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病人入院护理评估单 姓名 _____ 性别 ___ 年龄 ___ 科别 _____ 病室 ____ 床号 ___ 住院号 _______ 职业 _____ 婚姻 ____ 民族 ___ 文化程度 ____ 收集资料时间 _____________ 入院时间 ______年____月 ____日 ____时 ____分 入院方式 : 步行 , 扶行 , 轮椅 , 平车 入院原因 ( 主诉和简要史 )______________________________________________ 一、生理评估 T_________℃ P_______次 /min R______ 次 /min Bp______kPa(mmHg) 身高 _______cm 体重 ______kg 既往史 : 过敏史 : 无 有( 药物 _______食物 ________其他 ________) 家庭史 : 高血压病 , 冠心病 , 遗传病 , 糖尿病 , 肿瘤 ________癫病 , 精神病 , 传染病 ________________其他 _______________ 意识 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 语言 清楚 含糊 语言障碍 失语 皮肤 颜色 : 正常（潮红 苍白 青紫 黄染） 温度 : 正常（发红 发热 湿冷） 湿度 : 正常（干燥 潮湿 多汗） 完整性 : 完整 皮疹 出血点 弹性：好 中 差；水肿：轻 中 重；褥疮 : （部位 ______ 面积 _ __ 程度 【压疮： 1、 2、 3、 4 期】 ） 口腔 正常 充血 出血点 糜烂溃疡 , 疮疹 , 白斑 呼吸 方式 : 自主呼吸 机械呼吸 节律 : 规则 异常 频率 ______次 min 深浅度 : 正常 深 浅 呼吸困难 : 无轻度 中度 重度；咳嗽 : 无 有；咳痰 : 无 易咳出 不易咳出 ( 颜色 _____ 量_____粘稠度 _____易咳出 不易咳出 ) 规则 心律不齐 心率 :_______ 次/min 水肿 : 无 有( 部位 / 程度心律 _____________) 胃肠道症状  恶心 呕吐 ( 颜色 _______性质 ________次数 ________总量 ________) 嗳气 反酸 烧灼感 腹胀 腹痛 ( 部位 / 性质 ________) 腹部 : 软 肌紧张 压痛 / 反跳痛 可触及包块 ( 部位 / 性质 _________) 腹水 ( 腹围 _________cm) 月经 : 正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经 疼痛 : 无 有 部位 / 性质 ________________________________________ 视力 : 正常 远/ 近视 失明 ( 左 / 右 / 双侧 ) 听力 : 正常 耳鸣 重听 耳聋 ( 左/ 右/ 双侧 ) 触觉 : 正常 障碍 ( 部位 _______) 嗅觉 : 正常 减弱 缺失 思维过程 : 正常 注意力分散 远/ 近期记忆力下降 思维混乱 其他 _____________________________________________________________ 二、生活及自理能力评估 饮食 基本膳食 : 普食 , 软食 , 半流质 , 流质 , 禁食 食欲 : 正常 增加 亢进 ___d/ 周/ 月 下降 / 厌食 ___d/ 周/ 月 近期体重变化 : 无 增加 / 下降 _____kg/____ 月( 原因 _______________________) 其他 ______________________________________ 睡眠 正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 失眠 需用药入睡 休息 休息后体力是否容易恢复 : 是 否 ( 原因 _______________________) 活动 活动能力 : 正常 他人帮助 轮椅活动 卧床 ( 自行翻身 : 是 否 ) 自理 : 全部 障碍 ( 进食 沐浴 / 卫生 穿着 / 修饰 如厕 ) 步态 : 稳 不稳 ( 原因 ________________________________________) 医疗 / 疾病限制 : 医嘱卧床 静脉输液 石膏 牵引 瘫痪 排泄 排便 : 习惯 _____ 次/d 性状 : 正常 / 便秘 / 腹泻 / 失禁 / 造瘘 排尿 : 正常 / 失禁 / 潴留 / 尿管 颜色 _____性状 _____量 _____ml/24h 嗜好 烟 酒 浓茶 咖啡 吸烟 无 偶尔吸烟 经常吸烟 ____年____支/ 天 已戒 ____年 饮酒 / 酗酒 无 偶尔饮酒 经常饮酒 年 ml/d 已戒 年 其他 _____________________