【2019年整理】药品不良反应报告表电子版.docxVIP

制表单位：国家食品药品监督管理局 药品不良反应/事件报告表 新的口严重□一般口医疗卫生机构 口 生产企业经营企业 □个人口 编码口口口口口口口口口口口口口口口口口口口 新的口严重□一般口 单位名称： 部门： 电话： 报告日期： 年 月 日 患者姓名 性别：男口女 □ 出生日期： 年 月 日 民族 联系方式 （kg） 家族约品小艮反应 /事件：宣□尢□小洋口 既任约品小氏 ［反应/事件情况： 有口~尢口 小详口 小艮反应/事件 名 称： 小艮反应/事件发生时间： 年 月 日 病历号/门诊号（企业填写医院名称） 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 商品名称 通用名称（含剂型，监 测期内品种用*注明） 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因 怀 疑 药 品 并 用 药 品 不良反应/事件的结果： 治愈口 好转口 有后遗症口 表现： 死亡口 直接死因： 死亡时间： 年 月曰 原患疾病： 对原患疾病的影响： 不明显口 病程延长口 病情加重口 导致后遗症口 表现： 导致死亡口 国内有无类似不良反应（包括文献报道）： 有口 无口 不详口 国外有无类似不良反应（包括文献报道）： 有口 无口 不详口 关联性评价 报告人： 肯定口 很可能口 可能口 可能无关口 待评价口 无法评价口 签名： 报告单位： 肯定口 很可能口 可能口 可能无关口 待评价口 无法评价口