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年度医疗器械经营企业自查报告书企业名称法定代表人企业负责人签字加盖公章企业填报日期年月日企业基本情况企业名称许可证号经营方式批发零售口批零兼营口成立日期经营模式销售医疗器械为其他医疗器械生产经营企业提供贮存配送服务口许可期至法定代表人企业负责人质量管理人本年度是否发生变化联系人联系电话职务人员总数人质管人数人售后人数人经营地址本年度是否发生变化仓库地址经营面积仓库面积冷库容积经营范围经营场所及库房条件包括用房性质环境控制设施设备情况等企业自查整改情况序号自查内容自查结果存在问题及整改情况或需要说
2016年度医疗器械经营企业自查报告书
企业名称：
法定代表人（企业负责人）签字： （加盖公章）
企业填报日期： 2016 年8月1日
企业基本情况
企业名称
许可证号
经营方式
批发 零售口 批零兼营口
成立日期
经营模式
销售医疗器械 为其他医疗器械生产经营企业提供贮存、配送服务口
许可期至
法定代表人
企业负责人
质量管理人
本年度是否 发生变化
联系人
联系电话
职务
人员总数（人）
质管人数
（人）
售后人数
（人）
经营地址
本年度是否 发生变化
仓库地址
经营面积
仓库面积
冷库容积
0
经营范围
经营场所及库房条件（包括用 房性质、环境控制、设施设备 情况等）
企业自查整改
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