医院质控工作专项方案.doc

医院质控工作方案 医疗质量是医院管理关键。优质医疗质量肯定产生良好社会效益和经济效益。为确保我院在医疗市场竞争中保持可连续、友好发展，特此制订全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 (一)、实施全方面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包含门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动全程质量控制步骤和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门日常工作，实施动态监控并和科室目标责任制结合，确保质控方法落实。 (二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不停修订完善质量考评体系、考评标准。(三)、强化多种医疗关键制度实施力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量关键制度等，将每个医务人员单体医疗行为最大限地引导到正确诊疗方案中。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。各职能部门实施质量控制组织三级指导、协调、督导作用。 三、科室质控小组职责以下： (1)、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和 其它相关人员3-5人组成。 (2)、结合本 专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施，责任落实到个人，和绩效工资挂钩。定时组织各级人员 学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)按时参与医疗质控办公室会议，反应问题。搜集和本科室相关医疗质量问题，提出整改方法。 四、强化个人管理是实现医院质量控制源动力 医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因，是质量控制基础点。在质控过程中，尤其要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等关键制度，确保医疗质量控制正确实施。 对各级医生要求分述以下： 1、门诊医师：(1)严格实施首诊医师负责制和会诊制度。(2)问询病史具体、物理检验认真，要有初步诊疗。(3)门诊病历书写完整、规范、正确。(4)合理检验，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药品使用方法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊疗未明确者，接诊医师应：a.提议专科就诊;b.请上级医师诊治;c.收住院。(9)第三次就诊诊疗仍未明确者，接诊医师应：a.收住院;b.患者拒绝住院需推行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方法：车送或陪护。质量指标：：(1)根据门诊医生开出住院单为依据，统计每个医生门诊诊疗和最终诊疗符合率;(2)按着天天出诊各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)百分比进行统计，并做好平时统计积累。 2、病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检验并作出初步处理。(2)急、危、重病人应立即处理并向上级医师汇报。(3)按要求时间完成病历书写(一般病人二十四小时、危重病人6小时内完成;首次病程统计当班完成，急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)二十四小时内完成血、尿、便化验，并依据病情立即完成肝、肾功效、胸透和其它所需专科检验。(6)按专科诊疗常规制订完善诊疗计划。(7)对所管病人，天天必需上、下午各巡诊一次。(8)按要求时间及要求完成病程统计(抢救统计、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊诊疗、病人家眷谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有具体统计)。(9)对所管病人病情改变应立即向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离要求，严格无菌操作，预防医院感染病例发生。若有医院感染病例，立即填表汇报。(11)病人出院时须经上级医师同意，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3、病房主治医师(1)立即对下级医师开出医嘱进行审核，对下级医师操作进行必需指导。(2)新入院一般病人要在二十四小时内进行首次查房。除对病史和查体补充外，查房内容要求有：①诊疗及诊疗依据;②必需判别诊疗;③诊疗标准;④诊治中注意事项。(3)新入院急、危、重病人随时检验、处理，并向上级医师汇报病情。(4)立即检验、修改下级医师书写病历，把好出院病历质量关，并在病历首页署名。(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应立即举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院1周内仍诊疗不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按要求正确分级使用抗菌药品和专科用药。(8)手术和介入诊疗前亲自检验病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密手术方案并实施。术后立即完成术后统计，二十四小时完成手术统计。(9)术后严密观察患者病情改变，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院审批手续，并向上级医师汇报。 4、病房主任(副主任)医师：(1)组织或参与制订本科质量管理方案、各项规章制