护理病历---对急性阑尾炎病人的护理.docx

护理病历 对急性阑尾炎病人的护理(外科) 【病人资料】 冯某，男性， 8 岁，小学生。 持续脐周疼痛 3 小时+入院。 3 小时前，患儿无明显诱因感 脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕 吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入 院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估： T:38.8 C P:101 次 /min R:22 次 / 分 ,BP20.3/13.3kPa (100/60mmHg )，发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位， 体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无 肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平 稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。 腹平软，腹水征阴性， 肝，脾未触及，全腹无压痛， 无包块。 实验室检查：血常规 WBL8.6x10/L 、N85.7%、RBC729/L 腹部 B 超：肠梗阻征象 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性阑尾炎。 护理诊断和护理目标】 （ 一） 疼痛 与炎症刺激 有关。 1 诊断依据 （1）主观资料： 反常哭闹，拒食 。 （2）客观资料：肉眼血尿。 2 预期目标 能忍受疼痛，能够应用放松术有效的缓解疼痛 （二） 有体液不足的危险 与禁食、发热、出汗、呕吐 有关。 1 诊断依据 （1）主观资料：病人主诉 口渴 。 （2）客观资料： 皮肤弹性差，粘膜干燥、精神委靡，尿量减少 2 预期目标 保持体液平衡，生命生征平稳、不感到口渴 （三 ） 体温升高 与炎症 有关。 1 诊断依据 （1）主观资料 ;主诉身体发热。 （2）客观资料：体温38.8 C。 2 预期目标病人体温正常。 （ 四）头痛 与水钠潴留，肾素水平升高有关。 1 诊断依据 （1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。 ⑵客观资料：血压160/100mmHg 2预期目标病人7天血压控制在正常范围 （五）疼痛 咽痛，与炎症反应，感染有关。 1诊断依据 （1）主观资料：病人主诉咽痛2周。 （2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。 2预期目标 病人7天内咽部炎症消失。 【护理计划表】 护理诊断 护理措施 理论依据 效果评估 疼痛 安慰患儿， 给予采取舒适的体 位，用枕头支撑，使 患儿处于半卧位。半 卧位可使腹肌松驰， 有助于减轻疼痛的 敏感性 根据医嘱给 予抗生素以控制炎 症，改善病情 指导掌握放 松术，以减轻疼痛 在诊断未明 确前禁用止痛剂。 鼓励年长患 儿术后早期活动，以 减少炎症粘连。 观察切口情 况，发现异常，及时 处理 术后3天疼痛 减轻。 有体液不足的 危险 1观察、记录生 命体征变化及四肢 及时解决病人 的心理问题 生命体征平稳  末梢循环情况，判断 有无血容量不足 2评估并记录粘 膜和皮肤弹性情况 3准确记录出入 量 4监测尿颜色 及尿量、尿比重 5根据医嘱给予 静脉补液 6 口腔护理，每 天2次，防止口腔感 染 7. 口唇干燥时 给予石蜡油涂口唇 或喂开水湿润口腔 预防可能出现 的病情变化 及时掌握病情 的发展 粘膜湿润， 皮肤弹性好 体温升咼 1遵医嘱给予抗 生素、退热剂，并观 察记录降温效果 2保持室内空气 新鲜，每天通风2次, 每次15-30分钟，通 风时注意保暖 3测体温、脉搏， 呼吸，每4小时1次; 体温突然升高或骤 降时，要随时复查并 记录；肛温＞ 39C时， 给予物理或药物降 温，如冰敷、酒精擦 浴、温水擦浴等 4保持敷料清 洁、干燥出汗过多 时，及时更换衣服， 并保持床褥清洁、平 整 5遵医嘱给予 输液、补充电解持 体温正常 治疗过程：入院后行予阑尾切除术，术后与对症处理进行治疗，于 10后出院。?予出院门 诊随访。 出院计划单 姓名冯某 科别 外科 病室4床号 13床 住院号 出院小结: 患者于2010 年6月2日10时入院，入院时主诉持续 脐周疼痛3小时+ ,发病 以来，无明显诱因感 脐周痛疼，为钝痛，呈持续性。我们按照急性阑尾炎的标准的标准 护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，病情（痊愈），于。2010 年6月12 日10 （步行）出院。 出院指导： 1、 增强体质，改善身体防御机能，保持环境卫生。 2、 使用抗生素预防以减少发病。 3、 按医嘱服用抗生素。 4、 女口出现呕吐、腹胀、腹痛、发热等不适情况，应随时来医院就诊 5、 复查，出院一周后到外科门诊复查。 护士签名 李晶 2010 年 6 月 12 日