问诊思路——肝硬化失代偿期.docVIP

最新资料推荐 PAGE1 / NUMPAGES1 问诊思路——肝硬化失代偿期 标准病人问诊肝硬化失代偿并上消化道出血 撰写人： 黄瑾 1. 介绍自己，寒暄进入沟通的第一步。 您好，我是消化科临床药师，我姓，请问您贵姓？今年多大年纪了？（注解： 要亲切，随和，不能生硬，要让患者一接触就感受到温暖和不抵触。 ） ? 姓蔡，今年 63 岁。 我来了解一下您这次发病的情况，帮助您制定下一步治疗方案。 有几个问题问一下，好吗？（注解： 说明来意，争取配合。 ） ? 好的。 2. 了解现病史 您这次是怎么不舒服入院的？什么原因来医院看的？（注解： 从病人的主要疾苦入手，了解现病史，体现同情心） ? 呕吐暗红色血液伴胃内容物 3 次约 100ml，解黑便数次。 这个情况是从什么时候开始的？（了解患病的时长，最好获得准确的时间。 ） ? 08 年 5 月，食欲不振，乏力，呕血。 08 年 5 月，到现在已经有两年半时间了，是吧？（注解： 重复时间，确认病程） ? 是的，差不多。 您能不能告诉我每次的呕血量大概是多少？每次呕出物的颜色？是吃得东西还是水样的东西？（注解： 对主要病症，要尽量了解细节，作出诊断。 ） ? 量约 1000ml， 当时还有其他什么不适？（有没有疼痛？心慌？出虚汗？头晕？） ? 伴乏力、头晕， 后来有没有再发过？ ? 09 年 8 月再次出现呕鲜血，量约 500ml。 09 年 10 月自觉腹胀且进行性加重，双下肢水肿，于当地医院对症治疗。 3. 了解既往史，为综合评估病情，制定给药计划做准备 以前有没有得过其他什么疾病？（注解： 一方面为了了解既往病史，一方面开始鉴别诊断。 ） ? 十二指肠球部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂，肝硬化 高血压有吗？心脏病？糖尿病？（注解： 病人没有主动提，这是可以封闭式提问，缩小范围，获得病人的确认。 ） ? 没有。 那您的胃病和肝病是怎么发现的？（做了哪些检查？当时诊断的结果是什么？） ? 09 年 5 月查胃镜提示： 幽门螺杆菌阳性+++，十二指肠球部多发溃疡，胃底静脉曲张，非萎缩性胃炎伴糜烂；腹部 B 超： 肝硬化并腹水，脾大，胆石症，右侧胸腔积液。 这次入院做了哪些检查？（血液？影像？其他？） ? 11 月 5 日 B 超： 胰腺周围实性结节，考虑肿大淋巴结，肝硬化，脾大，腹腔积液，胆囊继发改变，胆囊结石。 脚有没有肿？皮肤有没有黄？有没有疼痛的情况？ ? 有肿。 （顺势检查腿脚肿涨情况。 ） 生病以来，胃口还好吧？大小便正常吗？体重有什么变化吗？（而不应该问体重有下降吗？） ? 瘦了 2-3 斤 4. 了解既往用药史，掌握患者的用药依从性。 上次发现肝硬化时，用了什么药？（没必要问在哪家医院治疗的？但可以问多长时间缓解的？） ? 09 年 8 月查血色素低至 3g 以下，予以输血等对症治疗后好转。 奥美拉唑，阿莫西林，克拉霉素，凝血酶粉，速尿，螺内酯，养血饮，心得安，优思弗，天晴甘平（注解： 尽量让病人回忆一下主要药物的名字，最好能复述使用的方法，用以判断患者的依从性。 有些病人高血压药物使用时用时停，擅自加量都是造成效果不佳的原因。 如果患者不能清楚的记得药物名称，可以请他提供病历本等，不得逼问患者，易造成患者反感。 ） 医生说你有胃溃疡，给你吃什么药治疗了吗？（病比较多，拆解开来，尽量考察病人是否知道每种药用于什么病的治疗。 ） ? 吃了洛赛克。 以前有没有对什么药物过敏？有对什么食物过敏的吗？ ? 都没有。 您用过青霉素吗？头孢菌素有没有用过？（注解： 患者可能会遗漏，明确指出药 物名称，再次确认药物过敏史？） ? 不记得了。 5. 家常式了解患者的生活习惯 做什么工作啊？小孩多大了？上学了？老伴陪你呢？他身体挺好的？ 平时都喜欢吃什么呀？酸的？辣的？咸的？大肉？（判断患者生活习惯饮食） 再问最后一个问题： 您以前抽烟，喝酒吗？（喝的多吗？每天喝多少？一杯，半瓶？）（注意控制问诊的时间和病人的反应，如果时间较长，病人表现出不耐烦或者病体虚弱无法继续对话，应及时结束问诊。 ） 好，我没有别的问题了，您在这放心治疗，我们再研究一下你的情况。 你休息吧。 谢谢。 问诊宗旨 1. 以制定药学评价和监护为目的，进行问诊。 2. 要点 3. 主诉部分： 了解患者入院主要症状 4. 现病史： 主要临床表现，实验室检查，所获得信息均为后