哮喘病历模板.docxVIP

日期： 2013-12-14 主 诉：患者以，反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状 。活动不行（喘），走一会就上不来气，易感冒，夏天没事，冬天天冷不能受凉，痰很少，白痰，上午重，下午活动后痰吐出就轻 现病史： 患者自述于 15 年前无明显原因开始出现，咳嗽，咳痰，活动气喘等症状，当时 病人打针，服药很多，从 98 年咳，闷，06 年重，有痰就咳，我院本科就诊以 “慢性支气管炎，肺气肿，肺心病为初步诊断，病程中注意饮食及睡眠，二便通畅 既往史： 平素体健，，无结核病史，无药物，食物及花粉过敏史，无手术及外伤史。 ， 体格检查 查体： T：36.5 ℃P：95 次/ 分 R：26 次/ 分，神志清，精神差，发育正常，营养 可，体型正常，自主体位，鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌 物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，无颈静脉怒张，气管居中，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率 66 次/ 分，心律齐，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 辅助检查 ：暂缺 初步诊断： 1）慢性支气管炎 2) 肺气肿 （3）肺心病 医师签名 ：李主任 处理： 1. 按内科常规护理， 抗炎，止咳，对症处理。内疏外埋深部热疗 2， （穴位）深部热疗 2 ，穴位小针刀 8 。 穴位注射 2 金咳息胶囊 2 合 喘嗽宁 2 合 五味沙束片 2 合 固本咳喘胶囊 2 合 1、 患者存在 肺内感染和心功能不全两个问题 ，两者互为影响，肺内感染会加重心脏负担，使心功能不全加重，心功能不全亦可 1 致肺淤血，使肺内感染加重且不易控制。 签名：李主任 2