胃溃疡的病例书写.pdfVIP

定 西 市 中 医 院 住 院 病 历 姓名：安经 科别：外科 住院号：122591 出 院 记 录 2015 年 5 月 日10 患者 xxx、男、70 岁、因上腹胀痛不适 5 年，加重一月。门诊以胃 溃疡收住我科。入院治疗 天。 入院情况：患者因“上腹胀痛不适 5 年，加重一月”入院。入院后 9 查：1.血常规：WBC6.2x10 g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞 48%；2.尿常 规：（-）；3.心电图：正常；4.B 超示：胆肝胰脾肾未见异常 5.电子胃 镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波， 未见腹壁静脉曲张。腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、 肌稍紧张。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位 于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音 5 次/分， 未闻及异常血管杂音。患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。 入院诊断： 中医诊断：胃痛 湿热型 西医诊断：1.胃溃疡； 2.慢性萎缩性胃炎。 诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持 及对症治疗。 出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。腹 平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患 者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。 出院诊断： 中医诊断：胃痛 湿热型 - 0 - 定 西 市 中 医 院 住 院 病 历 姓名：安经 科别：外科 住院号：122591 西医诊断：1.胃溃疡； 2.慢性萎缩性胃炎。 出院医嘱： 1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。 住院医师：xxx - 1 - 定 西 市 中 医 院 住 院 病 历 姓名：安经 科别：外科 住院号：122591 入 院 记 录 姓名：xxx 出生地：xxx 性别：男 常住地址：xxx 年龄：70 岁 入院时间：xxx 民族：汉 记录时间：xxx 婚况：已婚 发病节气：立夏 职业：农民 病史陈述者：本人 主诉：上腹胀痛不适 5 年，加重一月。 现病史：患者 5 年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、 畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。在当 地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症 状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃 溃疡”收治入院。患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体 重未见明显减轻。 既往史：否认肝炎、伤寒、痢疾、结核等传染病史。否认“高血压”、 “糖尿病”、“慢性支气管炎”史。无手术、外伤史及输血史。 个人史：否认长期异地居留史，无有毒物质、血吸虫疫水及其它流 行病接触史。无烟酒嗜好。