医疗器械企业管理者代表备案书.docxVIP

附件 3： 备案编号： 医疗器械企业管理者代表备案书 企业名称： 所 在 地： 市 填报日期： 年 月 日 广东省食品药品监督管理局制 —1— 企业名称 注册地址 生产地址 法定代表人 企业负责人 企业类型 邮政编码 联 系 人 联系电话 管理者代表 联系电话 备案说明 （公章） 年 月 日 —2— 市局 医疗 器械 科（处） 审查 意见 （公章） 年 月 日 市食 品药 品监 督管 理局 审查 意见 （公章） 年 月 日 —3— 个人信息登记表 姓 名 工作单位 职 务 性 别 出生年月 学 历 毕业院校 所学专业 从业年限 技术职称 / 健康情况 执业资格 办公电话 移动电话 邮政编码 通信地址 电子邮件地址 教育背景 （大学至今） 工作经历 参加管理者 代表相关培 训情况 有无违纪、违 法等不良记录 —4—