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保险兼业代理机构变更申报表 申请机构名称 公司地址 主营业务 地址邮编 机构类型 注册资本 万元 营业执照注册号 组织机构代码 申请机构法定 代表人及手机 申请机构保险业 务负责人及手机 机构持证人数 截至20 _年_月，本机构持证人数有 人 (名单附后) 变更事项 变更前 变更后 地址变更 名称变更 申请增加代理险种 ()中国保监会批准和允许销售的人身险和 财产险产品［仅限银行、邮政机构 填写］  申请增加代理险种 ()机动车辆保险 ()货运险 () 企财险 ()家财险 ()船舶险 () 责任保险 ()建安工险 ()农业险 () 邮包险 ()信用保险 ()保证保险 () 与贷款业务直接相关的保险 ()人身意外 伤害保险 ()健康险 ()长期寿险 ()其他： 申请机构严正申明： 本机构提供的全部申请材料真实、准确，并对此负全部责 任； 本机构承诺在保险兼业代理保险业务期间，服从中国保监 会及其派出机构的监督管理， 遵守相关法规规定，在保险机构委托 的代理范围和营业执照登记的营业场所内开展保险代理活动。 负责人: 单位公章： 审批意见 盖章： 年 月曰 《保险兼业代理业 务许可证》使用情况 申请机构已于 年 月，领取许可证， 许可证流水号： 备注：1.本表用A4纸正反面制作，一式二份。 2.申报机构 申明以上的表格内容，请用电脑打印。 3.请在申请险种前的 括号内V。