儿科入院记录(表格式模板).docxVIP

. 姓 名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯： 出 生 地： 省 市 县 镇 出生日期： 年 月 日 户口地址： 省 市 县 镇 村/街 号 现 住 址： 省 市 县 镇 村/街 号 父亲姓名： 联系电话： 住址： 省 市 县 镇 村/街 号 母亲姓名： 联系电话： 住址： 省 市 县 镇 村/街 号 入院时间： 年 月 日 时 记录时间： 年 月 日 时 病历陈述者： 与患儿关系： 病史可靠程度 ： 一、病 史 1、主 诉： 2、现病史： 3、既往史：（√） 平素体质：较好 ( ) 一般 ( ) 较差 ( ) 。 外伤、手术、输血史：否认 ( ) 有( )。 食物、药物等过敏史：否认 ( ) 有( )。 传染病史及其接触史：否认 ( ) 有( )。 既往其他急慢性病史：否认 ( ) 有( )。 4、个人史： 抱养儿：是 ( )否 ( )。 出生史：（√） 胎 次：第 胎 第 产 孕 周。 产 式：顺产 ( ) 钳产 ( ) 吸引产 ( ) 臀位助产 ( ) 急产 ( ) 滞产 ( ) 剖宫产 ( )。 窒息史：无 ( ) 有(轻度 中度 重度 )； 抢救史：无 ( ) 有( )。 黄 疸：无 ( ) 有(轻度 中度 重度 )。 出生体重 克， 出生身长 厘米。 营养史（ 2 岁内需填写）： 婴儿期喂养：纯母乳 (出生至 个月 )。人工喂养： 开始月龄 月；混合喂养：开始月龄 月。 添加辅食 (开始月龄）：维生素 A+D 滴剂 个月，果汁 个月，蛋黄 个月，菜泥 个月， 粥 个月，淀粉类食物 个月；其他： 。现在喂养 。 神经精神发育史： 个月会笑， 个月会抬头， 个月会坐， 个月会站， 个月会走， 个月出牙， 个月认人， 个月会说话。其他： 。 生活环境 ：（√） 住家中 ( )，居住条件 (一般 良好 差 )。托幼：是 (日托 ，全托 )：否 ( )。 当地有何方病：无 ( ) 有( )。 预防接种史：（注明次数） 卡介苗 乙肝 百白破 麻疹 脊灰炎 流脑 乙脑 流感 其他 5、家族史：（√） 父亲健康情况：良好 ( ) 一般 ( ) 较差 ( )；已故 ( )。疾病史： 。工作性质： 。 母亲健康情况：良好 ( ) 一般 ( ) 较差 ( )；已故 ( )。疾病史： 。工作性质： 。 ;. . 父母近亲结婚：是 ( ) 否( )。是否单亲家庭：是 ( ) 否 ( )。母妊娠史：孕 产 。 同胞年龄及健康情况： 。家庭中传染性及遗传性疾病史： 。 二、体格检查 1、生命指征： 次 /分， 次/分， mmHg， 体温： ℃， 呼吸： 脉搏： 血压： ／ 体重： 千克， 身高： 厘米， 头围： 厘米。 2、一般情况：（√） 体格发育：良好 ( ) 一般 ( ) 较差 ( ) 。营养状况：良好 ( ) 一般 ( ) 较差 ( )。 神志反应：清醒 ( ) 燥动 ( ) 淡漠 ( ) 嗜睡 ( ) 模糊 ( ) 昏迷 ( ) 。 精神状态：良好 ( ) 一般 ( ) 疲倦 ( ) 萎靡 ( )。 面部表情：自如 ( ) 痛苦 ( ) 病容：急性病容 ( ) 慢性病容 ( ) 特殊病容 ( )。 体位：自主体位 ( ) 被动体位 ( )。 体检合作 ( ) 体检不合作 ( )。 病情：轻度 ( ) 中度 ( ) 严重 ( ) 危殆 ( )。 3、皮肤黏膜：（√） 色泽：正常 ( ) 潮红 ( ) 青紫 ( ) 苍白 ( ) 黄染 ( ) 晦暗 ( ) 花斑纹 ( )。 温度：温暖 ( ) 灼热 ( ) 冰冷 ( ) 湿冷 ( ) 毛细血管再充盈时间：正常 ( ) 延长 ( 秒 )。 弹性：良好 ( ) 中等 ( ) 松驰 ( ) 脱水：无 ( ) 有(轻度 中度 严重 )。 水肿：无 ( ) 有(轻度 中度 严重 ) 性质 (凹陷性 非凹陷性 )。 皮下脂肪 厘米 消失 ( )。 皮疹：无 ( ) 有(部位 、性质 、大小 )。 湿疹：无 ( ) 有(部位 、性质 、大小 )。 皮下出血：无 ( ) 有 (部位 、性质 、大小 )。 皮下结节：无 ( ) 有 (部位 、性质 、大小 )。 其他： 。 4、淋巴结：（√） 未触及 ( ) 可触及 ( 部位 、大小 × 厘米、 粘连、 压痛、 红肿）。 5、头颅五官：（√） 头颅 形态：正常 ( ) 方颅 ( ) 其他畸形 ( ) 压痛 ( ) 包块 ( )。 前囟：闭合 ( ) 未闭合 ( × 厘米 ) 平坦 ( ) 凹陷 ( )。 骨缝：闭合 ( ) 未闭合 ( 厘米 )。颅骨凹陷：无 ( ) 有( )。颅骨骨折：无 ( ) 有( )。 毛发：分布、色泽正常 ( ) 稀疏、干燥 ( )。 五官畸形：无 ( ) 有( )。 眼部 眼窝：正常 (