医院内感染管理规范.docVIP

PAGE PAGE 1 医院内感染管理规范 第一章 总 则 第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。 第二条 本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。 第三条 各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。 第二章 医院感染管理组织与职责 第一节 卫生行政部门 第四条 县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。 第五条 卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。 第六条 卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责： 一、 进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。 二、 协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。 三、 协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。 四、 进行医院感染控制的技术指导与研究。 五、 完成卫生部交办的其它相关任务。 第七条 省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。 第八条 省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责： 一、 结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。 二、 根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。 三、 对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。 四、 协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。 五、 对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。 六、 完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。 第九条 计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。 第二节 医 院 第十条 各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作，委员会的主要职责是： 一、 依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。 二、 根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。 三、 对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。 四、 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。 第十一条 各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。 300张床位以上的医院设医院感染管理科，300张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。 医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人；300—500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。 一、 医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作。 二、 医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。 三、 医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训、取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。 四、 医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。 第十二条 医院感染管理科（专职人员，下同）的主要职责： 一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。 二、 负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。 三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。 四、 对医院发生的医院感染