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北京市硕士研究生招生体格检查表 报考单位 』匕示月艮装学院 报考学科 身份证号 准考证号 姓 名 性别 年龄 民族 【相片】 既往病史（此栏由 学生如实提供） 眼 科 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 检查者 医师签名 左 左 矫正度数 色觉 检查 彩色图案及彩色数码检查： 空后色觉检查图（ ）俞自萍色盲检查图（ ） 单色识别能力检查： 红（）黄（）绿（）蓝（）紫（） 检查者 眼病 内 科 血压 / mmHg 检查者 医师签名 发育 情况 心脏 及血管 呼吸 系统 神经 系统 口 吃 腹部 器官 肝 厘米 性质 脾 厘米 性质 其它  外 科 身局 厘米 体重 千克 检查者 医师签名 皮肤 面部 颈部 脊柱 四肢 关节 其它 耳 鼻 咽 喉 科 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师签名 嗅觉 检查者 耳鼻 咽喉 口 腔 科 唇腭 医师签名 牙齿 其它 胸部X 射线检查 医师签名 化验 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 医师签名 体检机构 意见 请各招生单位根据以上体检结果，参照执行〈〈普通高等学校招生体检工作 指导意见》(教学【2003】3号)，确定该生身体条件是古可以录取。 主检医师签名： 体检机构公章 年 月 日