病案管理标准制度.docVIP

2018 年修订 病案管理制度 目录 病历（案）工作制度 2 病案室（科）工作流程 3 建立住院新病案制度 4 病历交接、保管制度 4 病案收集制度 . 5 病案整理制度 . 5 病案归档上架制度 6 病案保存制度 . 6 病案库房防护管理制度 6 病案保护及信息安全制度 7 病案室应急预案及处置流程 8 病案服务管理制度、规范及程序 10 病历复印制度 . 10 病历复印登记制度 13 病案借阅归还管理制度 13 病案管理员外出学习、培训制度 14 病历质量全程监控、评价、反馈制度 14 1 2018 年修订 病历（案）工作制度 一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》 、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管 理病历（案）。 1． 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 2． 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 二、为每一位在门诊、 急诊、住院患者书写符合 《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息。 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。 为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。 控制每份病案的去向。对未归档的病案有记录。 三、 加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。 四、有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科按训练计划组织病历书写的相关培训。 2．病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备医疗或管理高级职称且有 5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 五、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ -10 与手术操作分类ＩＣＤ -9- ＣＭ -3 ，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包 2 2018 年修订 括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 六、严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 七、推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》 。 医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。 禁止“模板拷贝复制病历记录” ，对查出的拷贝病历点名批评外 , 按相关文件规定扣质控分 , 并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称挂钩。 病案室（科）工作流程 患者出院，病案完善 接 病案室回收病案 接 待 病 病 待 病 案 案 病 案 病案整理排序装订 质 案 核 复 对 控 借 印 首页及 ICD 编码审核 阅 病案入库 3 2018 年修订 建立住院新病案制度 一、 病人在门、急诊就诊，经医师确定需住院治疗者，持医师所开具的入院通知单及身份证办理住院手续。 二、 由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料的病案号。收 集病人基本资料，项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄） 。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、 住址甚至照片信息。 还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 三、 病房医师要不断地详细记载病人的发病、治疗及最后结果的整个过程，及时完成完整医疗记录。病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》 。病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。 四、 住院病案首页： 有主管医师签字，列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。 病案首页诊断填写完整，确保主要诊断的正确率达到100%。 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 病案首页中的诊断在病程、检查化