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精品文档 慢性病高危人群干预随访记录表 家庭健康档案编号 □□□ - □□□□□ 姓 名 : 住 址 : 联系方式: 建档日期: 年 月 日 随访时间 1、门诊 2、家庭 1、门诊 2、家庭 1、门诊 2、家庭 1、门诊 2、家庭 随访方式 3、电话 3、电话 3、电话 3、电话 危险因素 血 压 Tang Guang Hua 网络资源整理修 仅供参考 东 山 改 （ mmHg） 血 糖 随 （ mmol/L ） 访 体 重 情 （ Kg ） 况 腰 围 cm） 是否吸烟 1. 否 1. 否 1. 否 1. 否 2. 是 ， 支 / 天 2. 是 ， 支 / 天 2. 是 ， 支 / 天 2. 是 ， 支 / 天 膳食指导 1. 开 展 1. 开 展 1. 开 展 1. 开 展 2. 未 开 展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展 行 身体活动 1. 开展 1. 开展 1.开展 1. 开展 为 指 导 2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展 指 戒烟指导 1. 开展 1. 开展 1.开展 1. 开展 导 2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展 限酒指导 1. 开 展 1. 开 展 1. 开 展 1. 开 展 2. 未 开 展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展 是否失访 1. 否 1. 否 1. 否 1. 否 2. 是 (原因) 2. 是 (原