给药错误鱼骨图解析总结计划PDCA解析总结计划报告总结计划.docVIP

. . . . . 给药错误鱼骨图分析 制度 人员 查对制度落实不到 位 更换液体患者 配合度不足 低 年资护 士风险意 识不足 处理问题能力差 给药制度落实不到 护士因素 位 未严格执行身份识 别制度 护士长管理不 护士责 任心 不强 给 到位 药 错 操作过程未做好解 人力资 源相 走廊加床多， 加床标 示不 到位 释工作 审核患者身份方法 欠准确 对不足 误 易致错乱 未严格执行三查七对 病区弹 性排 病区患者激增，病房 环境嘈杂 违反操作规程，更换液体未携带 治疗单 班不到位 环境 流程 其他 可编辑 给药错误 PDCA 分析 . . . . . 用药错误 PDCA循环分析 用药错误 目 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化 标 给 1.护理部修订查对 1.护士长带领病区护士学习并考核 1.护士长或质控小组检查查 护 士 长 定 1.流程标准化。 药 制度、给药流程、 查对制度、给药流程、用药错误应 对制度、 给药流程、 用药错误 期 组 织 全 2.检查经常化。 错 用 药 错 误 应 急 预 急预案。 应急预案落实情况。 科 护 理 人 3.损害最低化 。 误 案。 2.严格根据查对制度， 正确核对病人 2.护士长检查病人床尾执行 员 分 析 讨 发 2.护士各项给药操 的用药。 单、医嘱能否一致。 论会，不断 生 3.严格按照治疗流程正确给药。 3.护士长检查护士交接班流 作合格率 100%。 改 进 工 作 率 3.严格执行交接班 4.依据交接班流程， 交接病人的用药 程是否规范。 方法，防止 为 流程。 情况。 4.护士长督导检查 PDA 的使 用 药 错 误 0 4.不允许实习生单 5.实习生进行操作时， 带教老师监督 用情况。 的发生。 独操作。 指导。 5.护理部、科护士长不定期抽 完善 PDA 程序， 6.科室配备 PDA ，执行各项操作前， 查各项给药操作流程、 查对制 提高 PDA 使用率。 严格使用 PDA 进行核对。 度执行情况、 PDA 使用情况。 可编辑