神经内科病例分享神经内科病历.ppt

病例分享  病例简介 ●叶xx,女,25岁,以“反复腹痛14天,发作性意识不清、 四肢抽搐10天”为主诉车入院 ◎现病史:缘于14天前,无明显诱因突发中上腹部疼痛,持 续性闷痛,伴腹胀、纳差,就诊我院,血常规“WBC 4.9*10^9/L、NE54.1%,H93g/”,尿常规“胆红素 2+”,血生化正常,行消化系B超、腹部立位平片未见明 显异常,尿液紫外线照射半小时无变化,经制酸、保胃、 解痉治疗无明显好转。  ●10天前突发意识不清、口吐白沫、四肢抽搐,与安定静推 后抽搐停止,但神志谵妄、烦躁。急查头颅CT“未见明显 常”,血生化“Na-108mol/,C177mmol/”,血气分 析示呼吸性碱中毒,予补钠及面罩呼吸无好转,此后,反 复发作抽搐,并出现发热,T38.4,双肺闻及痰鸣音,予 抗感染及“地西泮、丙戊酸钠、苯巴比妥”抗癫痫治疗 无好转,考虑“昏迷原因待查:癫痫持续状态,腹痛待查: 腹型癫痫可能、肺部感染、呼吸性碱中毒、电解质紊乱” 于8天前转内科ICU。  ●7天前腰穿检查:脑脊液压力252mmH20,脑脊液WC6 ×109/,中性比例86%,G1u5.4mol/L,C1110mmo1/L, 蛋白160mg/d1,血及脑脊液T0RCH未见明显异常 ●头颅MRI平扫+增强:左额叶深部白质内小腔隙灶,增强扫 描未见明显异常。 ●予补液、抗感染、“德巴金、苯巴比妥”抗癫痫,逐渐减 少“复方冬眠灵、苯巴比妥”等镇静抗癫痫药物后神志转 清,体温正常,复查血气分析正常,转出内科ICU 1天前再发意识不清、抽搐,转诊我科。  ◎既往史:否认高血压、心脏病、癫痫病史,堂妹有癫痫病 入院体格检查:T37,2℃C、P132次/分、R19次/分、 BP157/o5mmHg,神志清楚,表情淡漠,全身皮肤无皮疹, 浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及少许细 湿性啰音。心率132次/分,律齐。专科情况:神志清楚, 表情淡漢,对答切题,查体欠合作;颅神经无异常,四肢 肌张力正常,双上肢肌力4+级,双下肢肌力4级。双上肢 腱反射(++)双下肢腱反射(+)。感觉正常,双侧指鼻试 验准确,未引岀病理反射。颈部稍抵抗,颏距前胸2横指, 克氏征阴性  米入院诊断 癫痫原因待查:颅内感染可能 腹痛原因待查:消化性溃疡? 肺部感染 电解质紊乱(低钠、低氯) 窦性心动过速:病毒性心肌炎? 轻度贫血  辅助检查 ●血常规:WBC14.1*10^9/L,N%78.4%,Hb112g/,PLT 248*109/L ●血生化:ALT85IUL、AST105IU/L、CHDL7.5mo1/1,LDH 378IU/L CK 1435IU/L CKMB 35IU/L Na 128mmol/ L, CI 86mmol/L 血凝dic全套:DD1.34μg/m1 ●甲功T30.74mol/L,FT32.65Pm01/L,T4正常 尿常规:胆红素2+,隐血(微量),红细胞2.2个/ul ●自身免疫全套、ANCA、RF、ASO阴性。 ●血尿淀粉酶(-)  ●腹部B超(-) ●腹部立位平片(-) ●脑电图轻度异常 ●头颅MR平扫+增强:左额叶深部白质内小 腔隙灶,增强扫描未见明显异常  头颅MR|T1、T2