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失业保险金申领表 身份证号 个人代码 姓 名 性 别 联系电话 失业时间 专业技能 核定享受期限 户籍地址 区 街道 社区 现住地址 区 街道 社区 择业愿望 □有 □无 培训愿望 □有 □无 本次申领 期 限 从 年 月到 年 月共 个月 婚姻状况 □ 婚 □ 否 □ 离 □ 丧 健康状况 □ 健康 □ 一般 □ 残疾 □ 重病（癌症、尿毒症、肾移植、其他） 享受低保 时 间 是否军、烈属（配偶） □军 □烈 □否 家 庭 成 员 称 谓 姓 名 年龄 工 作 情 况 经济收入 健康状 况 年 月 日至 月 日在 参加 培训 培训情况 年 月 日至 月 日在 参加 培训 年 月 日到 职业介绍中心求职 求职情况 年 月 日到 职业介绍中心求职 备 注 申领人签字 年 月 日 审核意见 审核人： 服务机构（盖章）