4.1-病例分析2-内科-DKA.docVIP

提供给学生 病例摘要： 患者女性，26岁，职员。 主诉：腹痛伴恶心、呕吐2天。 现病史：患者于2天前无明显诱因出现上腹部持续性钝痛，不放射，伴恶心，呕吐6次，约400ml，呕吐物为胃内容物。于当地诊所行“抗感染、补液”等对症治疗，症状未见好转，进行性加重，患者渐出现意识模糊、呼吸急促、面色潮红，为进一步诊治遂来我院。病程中患者无发热、黄疸，无呕血、黑便、血尿，无尿频、尿急、尿痛。 既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认食物、药物过敏史。 个人史和月经、婚育史：生于北京；无特殊嗜好；月经史无异常；已婚，无子女。 家族史：无特殊记载 体格检查：T 36.7℃，P 120次/分，R 30次/分，BP 110/60 mm Hg，体重指数（BMI） 18.7 kg/m2，神志模糊，急性病容，面色潮红，巩膜未见黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 120次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，全腹有压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱。 辅助检查：血常规：白细胞 11.5×109/L，中性粒细胞 10.3×109/L，红细胞5.26×1012/L，血红蛋白166 g/L，血小板 279×109/L；肾功能+电解质：血糖 26.63 mmol/L， 二氧化碳结合力（CO2CP） 5.0mmol/L，血钾（K+） 5.6 mmol/L，钠（Na+） 144.5 mmol/L，血肌酐（Cr） 63.7 μmol/L；血气分析：酸碱度（pH） 6.80，二氧化碳分压（PaCO2）15 mm Hg，氧分压（PaO2，吸氧后） 121 mm Hg，BE-3.0 mmol/L，乳酸1.3 mmol/L；血、尿淀粉酶在正常范围内，腹部彩超检查肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管未见明显异常。 要求：在下面空白处写出病例特点，病例分析站考试完成后交给考官。（提示：病例特点要书写完整、精炼。向考官口述完整的诊断、诊断依据，提出主要的鉴别诊断、鉴别要点，提出进一步检查及治疗，并回答考官的提问。） 组别：红组/蓝组（勾选）； 考生号： 号 病例特点： 提供给考官 病例摘要： 患者女性，26岁，职员。 主诉：腹痛伴恶心、呕吐2天。 现病史：患者于2天前无明显诱因出现上腹部持续性钝痛，不放射，伴恶心，呕吐6次，约400ml，呕吐物为胃内容物。于当地诊所行“抗感染、补液”等对症治疗，症状未见好转，进行性加重，患者渐出现意识模糊、呼吸急促、面色潮红，为进一步诊治遂来我院。病程中患者无发热、黄疸，无呕血、黑便、血尿，无尿频、尿急、尿痛。 既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认食物、药物过敏史。 个人史和月经、婚育史：生于北京；无特殊嗜好；月经史无异常；已婚，无子女。 家族史：无特殊记载 体格检查：T 36.7℃，P 120次/分，R 30次/分，BP 110/60 mm Hg，体重指数（BMI）18.7 kg/m2，神志模糊，急性病容，面色潮红，巩膜未见黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 120次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，全腹有压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱。 辅助检查：血常规：白细胞 11.5×109/L，中性粒细胞 10.3×109/L，红细胞5.26×1012/L，血红蛋白166 g/L，血小板 279×109/L；肾功能+电解质：血糖 26.63 mmol/L， 二氧化碳结合力（CO2CP） 5.0mmol/L，血钾（K+） 5.6 mmol/L，钠（Na+） 144.5 mmol/L，血肌酐（Cr） 63.7 μmol/L；血气分析：酸碱度（pH） 6.80，二氧化碳分压（PaCO2）15 mm Hg，氧分压（PaO2，吸氧后） 121 mm Hg，BE-3.0 mmol/L，乳酸1.3 mmol/L；血、尿淀粉酶在正常范围内，腹部彩超检查肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管未见明显异常。 分析步骤： （一）病例特点（1分） 1. 青年女性，急性病程。（0.25分） 2. 腹痛伴恶心、呕吐。（0.25分） 3. 全腹有压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱。（0.25分） 4. 实验室检查提示血糖 26.63 mmol/L，血钾5.6 mmol/L，血气分析：酸碱度（pH） 6.80， BE-3.0 mmol/L。（0.25分） （二）初步诊断（1.5分） 1型糖尿病（1.0分） 糖尿病酮症酸中毒 高渗状态 高钾血症（0.5分） （三）诊断依据：（2分） 1型糖尿病：患者青年女性，以无诱因酮症酸中毒起病，体型偏瘦，1型糖尿病可能性大，进一步检查血清C肽水平及胰岛细胞抗体进一步明确。（1.0分） 糖尿