病例-过敏性紫癜.docxVIP

北　京　大　学　第　三　医　院 住???院???志 姓名:张学华 第?0 ?页 ?住院号:4940978 ???姓名：张学华 性别：男 工作单位：北京师范大学 ???出生年月：1974-08-12 年龄：42岁 单位邮编：不详 ???民族：汉族 职业：专业技术人员 单位电话：不详 ???籍贯：安徽省 婚姻：已婚 永久住址：北京市朝阳区林萃路9号3号楼7门401号 ???身份证号住址邮编：100000 ???入院时间：2017-08-10?09:21 住址电话???病史采集日期：2017-08-10?10:10 联系人姓名：周凤华 ???病历陈述者：患者本人 联系人地址：北京市朝阳区 ???可靠程度：可靠 联系人电话?????主诉：腹胀、腹痛伴四肢皮肤紫癜3月，发现蛋白尿、血尿、肌酐升高2月余?。 ????现病史：患者入院前3月出现腹胀、腹痛，间断性发作，排便后无缓解，偶尔有不成形便，无恶心、呕吐、血便等。并于双侧小腿、双臂、双侧大腿依次出现皮肤紫癜，未予重视。2月前四肢皮肤紫癜较前增多，?遂至我院门诊，尿常规提示：潜血3+，蛋白3+。血肌酐?144μmol/L，eGFR?51.58ml/min/1.7。大便潜血试验阳性。伴双肘关节、双膝关节、双踝关节及下肢肌肉疼痛，无头痛、头晕、视物模糊、尿频、尿急、尿痛、发热、皮疹、光过敏、口腔溃疡、脱发、听力减退、腹泻、呼吸困难、咯血、骨痛、心悸、晕厥、乏力、纳差。后予住院治疗，复查：2017-06-05?生化：白蛋白?43.9(g/L)，肌酐?193(μmol/L)↑，尿酸?521(μmol/L)↑；尿常规：尿潜血?3+，尿蛋白?3+；24h尿蛋白定量?2202(mg/24hr)。??2017-06-09行肾脏穿刺病理活检，结果示：局灶增生性紫癜性肾炎伴亚急性肾小管间质肾病及部分新月体形成。?予醋酸泼尼松片?60mg?qd?激素治疗，联合环磷酰胺?0.8g冲击治疗，过程顺利，无诉明显不适。2017-7-7予环磷酰胺0.8g、次日0.2g冲击治疗，辅以水化、碱化、利尿等对症支持治疗，并予醋酸泼尼松片60.0mg?口服?QD8?激素治疗，辅以抑酸护胃、补钙等治疗，患者无诉明显不适。自上次出院后至今，患者无腹胀、腹痛、便血等不适，未见肉眼血尿，未见四肢皮肤紫癜。现为再次行环磷酰胺冲击治疗入院，患者近来精神可，饮食可，睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显改变。 ????既往史：高尿酸血症病史5年余。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 ????个人史：生于安徽省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟，偶尔少量饮酒史。 ????婚育史：已婚，育有1子，体健。 ????家族史:?否认家族性遗传病史。 ? 体?格?检?查??? ? 体温36.3℃ 脉搏72次／分 呼吸18次／分 血压126／74mmHg ?发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。?全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。?全身浅表淋巴结无肿大。?头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。?颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。?胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，?双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。?心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。?腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。?肛门及外生殖器未查。?脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常，下肢无浮肿。?四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。 辅??助??检??查 ? 2017-06-09??肾穿刺:肾穿刺组织，可见60个肾小球，5个缺血性硬化，其余小球系膜细胞和基质轻度弥漫性增生，局灶节段性中度加重伴内皮细