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北京大学第三医院仪器设备、医用消耗材料试用申请单 试用科室： 年 月 日 产品名称 规格型号 国别 生产厂家 经销商及联系电话 单位 用量 单价 收费标准 试用期 申请 试用 理由 及 预期 效益 评估 职能 科室 意见 注：产品名称和规格型号和注册证一致，具体内容见配置清单。 申请人： 科主任： 医学工程处： 主管院长： 科核心组成员： 试用仪器设备配置清单 附表 设备名称 ： 试用科室主任确认签字： 货币种类： 人民币（元） 部件编号 英文名称 中文名称 型号 单位 数量 备 注 序号 分项价格 P / N QTY 设备报价 TOTAL ： 公司承诺书 本公司现就提供北京大学第三医院医疗器械进行试用的相关事宜，做出如下承诺： 一、 本公司提供给北京大学第三医院用于试用的医疗器械必须符合相关质量标准，并具 有注册证。 二、 作为试用产品供货单位，本公司必须出具以下在有效期内的资质证明文件复印件， 并加盖公章，以供医院备案。若其中存有虚假或违规内容，本公司负全责。⑴《营业执照》（含医疗器械项目及年审记录） ；⑵《中华人民共和国医疗器械注册证》 ；⑶《医疗器械经营许可证》或《医疗器械生产许可证》 ； ⑷ 生产厂家或公司给予经销商的代理授权书； ⑸ 产品说明书及彩页； ⑹ 公司和经销商的联系方式； ⑺ 其它所需证明材料。 三、本公司负责提供经医院试用审批手续通过的医疗器械，同时免费提供试用阶段所需耗材 和设备，并免费提供相关技术培训。 四、试用阶段中，试用器械出现质量问题或故障，本公司将予以及时的免费维修维护，并承 担全部责任。 五、本公司承担试用期间仪器折旧、损坏及使用消耗性材料等因试用产生的相关费用。 六、如在试用过程中，该试用器械本身造成患者或医院人员、财产的损失 , 本公司负责 赔偿并承担相关责任。 七、本公司承诺遵守医院设备管理规定。 八、本公司已知晓试用并不代表医院一定采购所试用的设备或耗材。 本承诺书以上条款即从本公司代表签章之日起生效。 如有违反上述承诺的情况，本公司承担相应违约责任及全部经济赔偿责任。 公司法人签字： 公司盖章： 年 月 日