ARDS柏林的诊断统一标准解读.docVIP

表1? ?ARDS柏林诊疗标准 指标 ??? 数值 起病时间 从已知临床损害，和新发或加重呼吸系统症状至符合诊疗标按时间，≤7 d 胸部影像学* 双侧浸润影，不能用积液、大叶/肺不张或结节来完全解释 肺水肿原因 呼吸衰竭不能用心力衰竭或液体过分负荷来完全解释；如无相关危险原因，需行客观检验（如超声心动图）以排除静水压增高型肺水肿 氧合情况# 轻度△：PEEP或CPAP≥5 cm H2O时，200 mm Hg＜PaO2/FiO2≤300 mm Hg；中度：PEEP≥ 5 cm H2O时，100 mm Hg ＜PaO2/FiO2≤200 mm Hg；重度：PEEP≥5 cm H2O时， PaO2/FiO2≤100 mm Hg 注：*胸部影像学包含胸片或CT；#假如海拔超出1000 m，PaO2/FiO2值需用公式校正，校正后PaO2/FiO2=PaO2/FiO2×（当地大气压/760）；△轻度ARDS组，可用无创通气时输送连续气道正压；CPAP：连续气道正压；FiO2：吸入氧分数；PEEP：呼气末正压；1 mm Hg=0.133 kPa；1 cm H2O=0.098 kPa 柏林定义沿用了1994年欧美ARDS专题研讨会（AECC）制订诊疗ALI/ARDS4项标准[7]，简单易记，方便临床应用。粗看起来，和AECC标准改变不大，但仔细比较有以下不一样。 1．对“急性”概念做出明确时间要求，从已知临床损害至符合诊疗标按时间≤7 d。Hudson等[8]对695例危重病调查发觉，脓毒症（sepsis）和创伤患者在24 h内发生ARDS分别为54%和29%；在ARDS危险原因出现后5 d内，90%以上患者发生ARDS；到7 d时，全部患者均发生ARDS。这有利于ARDS和间质性肺疾病判别，因后者发生常历时数周至数月，而且病因不明。 2．胸部影像学：AECC标准只提X线胸片“双侧浸润影”，过于笼统，在不一样看片者之间对同一胸片常缺乏一致可靠解释。有报道，即使有经验教授，胸片和临床诊疗符合率也只有36%～71%[9]，经过培训可提升诊疗符合率。柏林定义改为“双侧浸润影不能用积液、肺不张或结节来完全解释”，强调了判别诊疗。附注中还提到“胸部影像学包含CT”，胸部CT有很多特殊征象对ARDS诊疗和判别诊疗很有意义，对ARDS和严重肺炎、急性间质病等判别提供帮助，在确保安全情况下，应提倡多进行此项检验。 3．肺水肿原因：要求要和心力衰竭或液体过分负荷进行判别；废除以前肺动脉楔压（PAOP）≤18 mm Hg要求。因为常规应用Swan-Ganz导管测定PAOP并发症发生率高，临床上已极少应用。研究还显示即使测定PAOP，在测定者之间也差异较大。而且有1/3～1/2ARDS/ALI患者PAOP＞18 mm Hg，常常和传送气道压和液体复苏相关，较高PEEP造成PAOP测定呈假性增高[10-11]。柏林定义加上了“如有条件，需行超声心动图（EC）等客观检验”内容。EC可床旁进行，又无创伤，可评价心脏各房室大小、左心功效（如射血分数）、有没有肺动脉高压，对排除静水压增高型肺水肿很有意义。另外，B型钠尿肽（B-type natlriuoetic peptide，BNP）或尿钠肽前体（pro-BNP）显著增加有利于心衰诊疗。中心静脉压（CVP）进行性增加趋势对液体过分负荷也颇有价值。 这些检验对危重患者心功效评价也是很有意义。 4．柏林定义最关键特征是基于氧合情况（PaO2/FiO2），将ARDS分为轻度、中度和重度（表1）。这么分度好处是：可愈加好地估计机械通气时间和ARDS病死率，并为选择诊疗ARDS一些新方法，如俯卧位、高频振荡通气（HFO）、体外二氧化碳去除 （ECCO2R）、体外膜氧合（ECMO）及神经肌肉阻滞剂应用等提供参考（图1）[6，12-13]。柏林定义草案经过来自4个多中心、4188例患者数据系统回顾，和来自3个单中心含有生理学检测数据269例患者数据分析，应用新标准ARDS分度对上述病例进行系统分析发觉，ARDS病死率轻度为27%，中度为32%，重度为45%，三者比较差异有统计学意义（P＜0.001）[5-6]。经和AECC标准进行统计学分析发觉，新标准对于估计ARDS病死率含有更高有效性，故取得了欧美危重病学界认可，也为制订以循证医学为基础、更正确定义其它综合征提供了新方法。 图1?? 依据柏林定义判定ARDS严重程度、可供选择诊疗方法 二、对ARDS柏林定义探讨 1．柏林定义是否降低了ARDS诊疗门槛：严重而且不易纠正低氧血症是ARDS关键特征，一向ARDS诊疗标准全部对氧合指标有严格要求[3]，从1976年Bone至1989年Cryer，标准均要求PaO2/FiO2＜140～150 mm Hg。1988年Murray等[14]用