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国家排污许可证申请表（试行） （示范文本） （首次申请□延续□变更口） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期： 年 月曰 一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1排污单位基本信息表 单位名称 自动生成 注册地址 自动生成 生产经营场 所地址 自动生成 邮政编码（1） 行业类别 自动生成 是否投产（2） 口是 口 否 投产日期（3） 年月日 生产经营场 所中心经度 （4） o 〃 生产经营场所 中心纬度（5） o 〃 组织机构代 码 自动生成 统社会信用 代码 自动生成 技术负责人 自动生成 联系电话 自动生成 所在地是否 属于重点区 域（6） 口是 □否 是否有环评 批复文件（7） 口是 □否 环境影响评价 批复文号（备案 编号） …… ……  是否有竣工 环保验收批 复文件（8） 口是 □否 “三同时”验 收批复文件文 号 …… …… 是否有地方 政府对违规 项目的认定 或备案文件 （9） 口是 □否 认定或备案文 件文号 是否有主要 污染物总虽 分配计划文 件（10） 口是 □否 总虽分配计划 文件文号 二氧化硫总 虽指标（t/a ） 氮氧化物总虽 指标（t/a ） 化学需氧虽 总虽指标 （t/a ） 氨氮总虽指标 （t/a ） 其他污染物 总虽指标（如 有） …… …… …… …… 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码 2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚 未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。 指已投运的排污单位正式投产运行的时间， 对于分期投 运的排污单位，以先期投运时间为准。 、(5)指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经 纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS系统点选后自 动生成经纬度。 “重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中 提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武 汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、 甘宁、新牌乌鲁木齐城市群等区域。 列出环评批复文件文号或备案编号。 对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复 文件文号。如有多个环评批复文件，应填写全部文件号。 对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的 通知》(国办发〔2014〕56号)要求，经地方政府依法处理、整 顿规范并符合要求的项目， 须列出证明符合要求的相关文件名和 文号。 对于有主要污染物总虽控制指标计划的排污单位，须 列出相关文件文号(或其他能够证明排污单位污染物排放总虽控 制指标的文件和法律文书)，并列出上一年主要污染物总虽指标； 对于总虽指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位， 应进 行说明，如“二氧化硫总虽指标(t/a ) ”处填写内容为1000,包括 自备电厂”。 主要产品及产能 表2主要产品及产能信息表 序 号 主 要 生 产 单 元 名 称 主 要 工 艺 名 称 (1 ) 生产 设施 名称 (2) 生 产 设 施 编 号 设施参数 (3) 产品 名称 (4) 生产 能力 (5) 单位 (6) 设计 年生 产时 间 (h) (7) 甘 /、 他 ( 8) 参 数 名 称 设 计 值 计 单 位 共 有 3 备 六 1 号 料 磨煤 MF0 出 63. t/h 台 机 系 机 001 力 85 相 组 统 同 型 号 磨 煤 机 … … …… … … … … …… …… …… …… 注：(1)指主要生产单元所采用的工艺名称。 指某生产单元中主要生产设施(设备)名称。 指设施(设备)的设计规格参数，包括参数名称、设计 值、计虽单位。 指相应工艺中主要产品名称。 、(6)指相应工艺中主要产品设计产能。 指设计年生产时间。 以火电行业为例，表中为错误示范，正确填写为：相同 生产设施应分行填报，不应采取备注数虽的方式； 主要原辅材料及燃料 表3主要原辅材料及燃料信息表 序号 种类 (1) 名称 (2) 年最大 使用H 单位 (3) 硫元 素 占比 有毒 有害 成分 及占 比(4) 甘 牙、 他 原料及辅料  序号 种类 (1) 名称 (2) 年最大 使用H 单位 (3) 硫元 素 占比 有毒 有害 成分 及占 比(4) 甘 牙、 他 原料 …… …… …… …… …… …… …… 辅料 1 (5) 辅料 氢氧 化钠 410 t/a 0 0 …… 燃 料 序号 燃料 名称 灰分 硫分 挥发 分 热值 年最 大 使用 (万 t/a、 万 nVa ) 甘 牙、 他 …… …… …… …… …… …… …… 注：(1)指材料种类，选填“原料”或“辅料。” 指原料、辅料名称。