特种作业人员体检标准表格.docxVIP

特种作业人员体检表 姓名 性别 年龄 照 身份证号 片 作业类别 参加工作 时间 1 工作单位 联系电话 （手机） 身高 cm 四肢 医师意见 外科 （签字）： 体重 kg 关节 心率 次/ 分 医师意见 内科 血 毫米 内 （签字）： 压 汞柱 脏 神经及 精神 裸 矫 辨色力 左： 左： 眼 眼 正 辨 视 视 色 其他 右： 右： 眼疾 五官科 力 力 医师意见 左： （签字）： 听力 嗅觉 右： 耳 鼻 耳疾 鼻及鼻 窦疾病 体 检 医师意见（签字） ： 体检单位（盖章） ： 结 论 年 月 日 本人如实申告（具有□，不具有□）下列疾病或者情况： 器质性心脏病□ 高血压□ 癫痫□ 眩晕症□ 恐高症□ 美尼尔氏症□ 精神病□ 神经官能症□ 脑外伤后遗症□ （注：凡有以上妨碍从事相应特种作业疾病者均不得从事特种作业） 本人签字： 年 月 日 注：从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。 2