CRRT标准规范化治疗作业流程.docxVIP

连续性肾替换诊疗规范化诊疗步骤 连续性肾替换诊疗（continous renal replacement theraphy，CRRT），是指每日连续24 h或靠近24 h一个长时间、连续体外血液净化疗法以替换受损肾功效。伴随诊疗理念和技术不停发展，CRRT对重症患者而言，不单纯只是对受损肾脏替换诊疗，更多是作为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）合并其它脏器功效障碍时一个关键支持手段。毋庸置疑，CRRT规范化诊疗是CRRT疗效确保前提，也是同质化CRRT管理必需条件。为深入帮助临床医师依据患者具体病情，选择合适血液净化方法，制订规范化血液净化方案，制订了CRRT规范化诊疗步骤，具体包含以下4步。 一、评定患者是否需要实施CRRT 对是否需要实施CRRT进行评定是CRRT规范化诊疗步骤第一步，评定内容关键包含评定有没有行CRRT诊疗适应证、禁忌证和开始实施CRRT诊疗时机。CRRT适应证包含以下多个方面。 （一）绝对指征 通常包含对利尿剂无反应容量过负荷，如急性肺水肿等；严重高钾血症（6.5 mmol/L）或血钾快速升高伴心脏毒性；严重代谢性酸中毒（pH7.1）。 （二）相对指征 1．肾性指征： 当AKI患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压AKI患者。 2．非肾性指征： 如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功效衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：无法建立适宜血管通路、严重凝血功效障碍、严重活动性出血（尤其是颅内出血）。但上述均为相对禁忌证，当凝血功效障碍或活动性出血患者存在紧急CRRT指征时，仍可经过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方法进行CRRT诊疗。针对何时开始CRRT诊疗，现在缺乏统一标准，借鉴第17届急性疾病质量倡议（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）会议上达成共识意见：现代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性肾替换诊疗（acute renal replacement therapy，ARRT），肾脏功效需求由溶质及液体负荷、病情严重程度和非肾性合并症所决定，当然肾脏功效需求-能力不匹配也是动态改变，需要动态评定。借鉴这个共识，笔者制订了以下一个评定步骤：对于任何一例收住ICU重症患者，首先全部应该优化容量、经过急性生理学和慢性健康情况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）、序贯器官衰竭评定（sequential organ failure assessment，SOFA）评分来判定疾病严重程度，评定有没有AKI风险，监测血清肌酐、尿量来早期发觉并诊疗AKI。然后经过评定患者肾脏功效“需求-能力”之间差距来决定开始实施CRRT时机。通常，先判定有没有行CRRT绝对指征，如有上述绝对指征，应立即开始CRRT诊疗；如无绝对指征时，首先应该优化血流动力学、优化容量、调整改疗药品剂量等诊疗，同时评定容量复苏反应、评定病情严重程度及亲密监测AKI有没有进展，若出现容量复苏无反应、病情加重、AKI进展时并出现以下任一情况（如液体过负荷加重、血钾6.0 mmol/L、连续pH7.2、连续少尿（24 h尿量500 ml）引发液体过负荷、能为CRRT改善非肾脏功效障碍加重、显著溶质过负荷）可考虑开启CRRT诊疗。当然在临床实践中，除患者病情外，何时开始CRRT还应综合考虑当地医疗资源、诊疗习惯、患者经济情况等原因。 二、开具CRRT处方 对评定后需要实施CRRT患者开具CRRT处方是CRRT规范化诊疗步骤第二步。正确CRRT处方应依据患者需要和生理目标制订，所以开具CRRT处方首先是要设定该患者诊疗目标，包含容量、溶质清除、电解质和酸碱水平及其它（如体温控制等），然后依据目标选择对应诊疗模式。现在临床上常见CRRT模式有缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）、连续性静脉静脉血液透析（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHD）、连续性静脉静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）、连续性静脉静脉血液透析滤过（continuous veno-venous hemodialysis filtration，CVVHDF）等。通常依据诊疗目标和诊疗模式特点选择适宜模式，如SCUF以清除水分为主，适适用于心力衰竭及单纯容量负荷过重患者，CVVH经过对流清除中、小分子溶质能力均较强，是最常见模式，CVVHDF除对流清除