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型糖尿病患者健康 管理服务规范方案 东风乡II型糖尿病患者健康管理服务实施方案 为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的 ＜关于促进基 本公共卫生服务逐步均等化的意见 ＞（卫妇社发[]70号）、卫生部制定的＜ 国家基本公共卫生服务规范（）＞ 和郸城县卫生局的有关要求，结合我乡实 际情况，今年在全乡辖区内35岁以上人群中进行II型糖尿病患者筛查，开 展II型糖尿病患者健康管理服务，为了本次工作能顺利完成，规范服务行 为，确保工作质量，特制订本方案。 一、 服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、 服务内容 （一） 筛查 首先,在全乡辖区内35岁以上人群中进行II型糖尿病患者筛查，对工 作中发现的2型糖尿病高危人群进行逐一登记 ，有针对性的健康教育，建 议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 （二） 随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进 行4次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压 ，并评估是否存在危急情况 ，如出现血糖＞ 16.7mmol/L 或血糖v 3.9mmol/L;收缩压A 180mmHg和/或舒张压A 110mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、 食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红 ； 持续性心动过速(心率超过100次/分钟);体温超过39摄氏度或有其它的 突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情 况之一，或存在不能处理的其它疾病时 ，须在处理后紧急转诊。对于紧急 转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 (站)应在2周内主动 随访转诊情况。 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 测量体重，计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。 询问患者疾病情况和生活方式 ，包括心脑血管疾病、吸烟、饮 酒、运动、主食摄入情况等。 了解患者服药情况。 分类干预 对血糖控制满意(空腹血糖值＜7.0mmol/L),无药物不良反应、无新 发并发症或原有并发症无加重的患者 ，预约进行下一次随访。 对第一次出现空腹血糖控制不满意 (空腹血糖值＞ 7.0mmol/L)或 药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导 ，必要时增加现有药 物剂量、更换或增加不同类的降糖药物 ，2周内随访。 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以 及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 ，建议其转诊到上级医院，2周 内主动随访转诊情况。 (4)对所有的患者进行针对性的健康教育 ，与患者一起制定生活方式 改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即 就诊。 健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可 与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰 围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 ，并对口腔、 视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照 ＜城乡居民健康 档案管理服务规范 ＞健康体检表。 三、服务流程 1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况：区35以确为电尿的住民辖内岁上诊22糖病常居血糖 ＞16.7mmol/L或血糖 ＜3.9mmol/L 2.评估是否存在危 急情况： 区35以确为电尿的住民辖内岁上诊22糖病常居 血糖 ＞16.7mmol/L或血糖 ＜3.9mmol/L 收缩压＞ 180mmHg 和/或舒张压 110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 十丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39摄氏 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI,检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 四、服务要求 （一） 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对 未能按照健康管理要求接受随访的患者 ，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫 生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二） 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三） 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）要经过本地区 社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 2型糖尿病患者，掌握辖区内 居民2型糖尿病的患病情况。 （四） 发挥中医药在改进临床症状、提高生活质量、防治并发症中的 特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五） 加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六） 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、考核指标 （一） 糖尿病患者健康