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隧洞回填灌浆单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称 引水隧洞及压力管道工程 单元工程量 分部工程名称 灌浆工程 施工单位 XXX工程建设有限公司 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日? 年 月 日 孑L号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 工序质量 评定结果 封堵与钻孔 △灌浆 其中：灌浆工序质 量评定为优良 单孔（桩、 槽）质量 验收评定 施工单位自评意见 监理单位评定意见 本单元工程内共有 孔（桩、槽），其中优良 孔（桩、槽），优良率 % 单元工程效果（或实体） 质量检查 1 2 施工单位 自评意见 单元工程效果（或实体质量）检查符合 要求， 孔（桩、槽）100%合格，其中优 良孔占 ％。 单元工程质量等级评定为： 质量负责人： 年 月 日 监理单位 复核评定意见 经进行单元工程效果（或实体质量）检查，符合 要求， 孔（桩、槽）100%合格， 其中优良孔占 ％。 单元工程质量等级评定为： 监理工程师： 年 月 日 注1：对关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满 足SL176的规定。 注2:本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 工程名称：XXX二级水电站 分部工程编号：XXX 2 8 说明：1、本表一式4份，报监理部，签证后返回承包人 3份。2、合格以表示，优良以 W 表示。 工程名称：XXX二级水电站 分部工程编号：XXX 2 8 单位工程名称 引水隧洞及压力管道工程 孑L（桩、槽）号 及工序名称 分部工程名称 灌浆工程 施工单位 XXX工程建设有限公司 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日? 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格数 合格率 （% 主 控 项 目 l 封 堵 与 钻 孔 灌区封堵 密实不漏浆 2 钻孔或扫孔 深度 进入基岩不小于 100mm 3 孔序 符合设计要求 一 般 项 目 l 孔径 符合设计要求 2 孔位偏差 100mm 主 控 项 目 1 △ 灌 浆 灌浆压力 符合设计要求 2 浆液水灰比 符合设计要求 3 结束标准 符合规范要求 4 施工记录 齐全、准确、清晰 一 般 项 目 1 特殊情况处理 处理后不影响质量 2 变形观测 符合设计要求 3 封孑L 符合设计要求 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于 ，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： 质量负责人： 年 月 日 监理单位 复核评定意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于 ，且不合格点 不集中分布。 工序质量等级评定为： 监理工程师： 年 月 日