国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表.docxVIP

精品文档 国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表 姓名： 编号 □□□ - □□□□□ 评估日期 年 月 日 程度等级 评估事项、内容与评分 判断 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 评分 进餐：使用餐具将饭菜 需要协助，如切 独立 完全需 送入口、咀嚼、吞咽等 完成 — 碎、搅拌食物等 活动 要帮助 评分 0 0 3 5 梳洗：梳头、洗脸、刷 独立 能独立地洗 在协助下和适当 牙、剃须、洗澡等活动 完成 头、梳头、 的时间内，能完成 洗脸、刷牙、 部分梳洗活动 完全需 剃须等；洗 要帮助 澡需要协助 评分 0 1 3 7 穿衣：穿衣裤、袜子、 独立 需要协助，在适当 完全需 鞋子等活动 — 的时间内完成部 完成 要帮助 分穿衣 评分 0 0 3 5 如厕：小便、大便等活 不需协助， 偶尔失禁， 经常失禁，在很多 完全失禁， 动及自控 可自控 但基本上能 提示和协助下尚 完全需要 如厕或使用 能如厕或使用便 帮助 便具 具 评分 0 1 5 10 活动：站立、室内行走、 独立完成 借助较小的 借助较大的外力 卧床不起， 上下楼梯、户外活动 所有活动 外力或辅助 才能完成站立、行 活动完全 装置能完成 走，不能上下楼梯 需要帮助 站立、行走、 上下楼梯等 评分 0 1 5 10 总评分 评价医生签名： 该表为自评表，根据表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，