病理生理学案例典型版缺血－再灌注的损伤.ppt

病理生理学案例典型版 缺血－再灌注损伤Ischemia Reperfusion Injury;患者，男性，48岁。因胸痛约1小时入院。经心电图诊断为急性心肌梗死（前间壁）。体检：BP 100/75 mmHg，HR 37次/分，率齐，意识淡漠。既往有高血压病史10年。给予吸氧、心电监护，同时急查心肌酶、凝血因子、电解质、血常规等。 入院后约1小时给予尿激酶150万单位静脉溶栓（30 min滴完）。用药完毕患者胸痛即消失，但用药后约10min时心电监护显示，出现室性早搏、室上性心动过速及室颤，BP 90/60 mmHg。立即给予除颤，同时给予利多卡因、小剂量异丙肾上腺素，监护显示渐为窦性心律、血压达正常。;概 述;大纲要点; 1９５５年，Sewell结扎狗冠状动脉后，如突然解除结扎，恢复血流，动物室颤而死亡，临床类同。 ;１９６０年，Jennings第一次提出心肌再灌注损伤的概念;１９6７年，Bulkley 和Hutchins发现冠脉搭桥血管再通后的病人发生心肌细胞反常性坏死。 １９８１年，Greenber等证实猫小肠缺血3小时后再灌注时，粘膜损伤更严重。;;缺血-再灌注损伤概念;第一节 IRI原因及影响因素;PTCA;;Langendorff 心脏灌流装置;实验与临床资料证明冠脉重新恢复血流后， 有可能造成更严重的心肌损伤; 影响因素 缺血时间： 缺血时间过短或过长 都不易发生 缺血部位：氧需求量高的器官易发生 ；缺血 后侧支循环不易形成者易发生 再灌注条件： 一定程度低压、低温、低PH、 低钠、低钙液 缺血前状态：基础疾病；缺血预适应 ;;缺血预适应：是指组织器官经反复短暂缺血后，会明显增强对随后较长时间缺血及再灌注损伤的抵抗力的现象。 有研究，心脏经过4次短暂的5分钟缺血，之后长时间缺血40分钟，心梗的面积较对照组减少了75%。;;;活性氧生成异常增多 钙超载 白细胞的激活; 活性氧（Reactive Oxygen Species, ROS) 由氧组成的化学性质较基态氧活泼的含氧代谢物质，包括氧自由基和非自由基的物质。;[自由基] 指外层电子轨道上含有单个未配对电子的原子、原子团或分子的总称。化学性质非常活泼，极易与其生成部位的其它物质发生连锁反应。 ; 超氧阴离子（O2 · - ） 羟自由基（OH·）;氧自由基与不???和脂肪酸作用后生成的中间代谢产物。 脂自由基（L·） 脂氧自由基（LO·） 脂过氧自由基（LOO·）;NO· 过氧亚硝基阴离子(ONOO-) NO2 · OH·; e-+H+;;;呼吸爆发（respiratory burst）或氧爆发：中性粒细胞在吞噬活动时耗氧量增加，其摄入氧的70%-90%在NADPH和NADH氧化酶的催化下，接受电子产生大量氧自由基的现象。;NADH(I) NADPH(II); ;;（2）酶性清除剂 ; SOD 2 O.2 + 2H+ H2O2 + O2 CAT  2H2O2 O2 + 2H2O GSH-PX 2GSH + H2O2 GSSG + 2H2O Fe2+ Fe3+ ;;;线粒体 血管内皮细胞 中性粒细胞 ;1.线粒体功能受损;;线粒体 血管内皮细胞 中性粒细胞 ;2.黄嘌呤氧化酶途径;缺血期;线粒体 血管内皮细胞 中性粒细胞 ;;（四）活性氧的损伤作用;;自由基的损伤作用;;破坏核酸及染色体 碱基羟化、DNA断裂→染色体畸变或细胞死亡，80%由OH·毒性作用，易与脱氧核苷酸及碱基反应并使其结构改变。;IRI的发生机制;二、钙超载-细胞内钙积聚;;Na+/Ca2+交换异常 细胞膜损伤 ; 钙超载的机制; （1）细胞内高Na+对Na+-Ca2+交换蛋白的直接激活 缺血→ ATP↓→Na+ 泵↓→细胞内Na+↑ →激活Na+-Ca2+ 交换蛋白→ Ca2+ 进入 再灌注;(2)细胞内高H+对Na+-Ca2+ 交换蛋白的间接激活 膜Na+/H+ 交换蛋白主受细胞内 [H+] 变化调节 缺血时：无氧代