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5 山东省 0-3 岁儿童保健服务规 范 儿童基本信息 儿童姓名 : 性 别 : 1 、男 ；2 、女； □ 出生日期 : 建档时间 : 父母或监护人情况： 父亲姓名 : 年龄： 岁 联系电话： 工作单位： 母亲姓名 : 年龄： 岁 联系电话： 工作单位： 监护人姓名 : 年龄： 岁 联系电话： 工作单位： 住 址: 邮政编码 : 建档单位 : 电 话： 托幼机构 : 电 话： 出生情况记录 分娩时孕 周 地 点: 时 间： 时 分 第 胎 第 产 胎数： 胎 分娩方式： 新生儿情况：体 重： kg 身 长： cm 窒息： 1 ）无 ， 2 ）有 □ 复苏措施： Apgar 评分： 1 分钟 分 5 分钟 分 10 分钟 分 出生缺陷： 1 ）无 ， 2 ）有 □ 诊断： 喂养情况：第一次授乳在生后 小时 喂养方式 : 吃奶 : 疾病情况及处理 新生儿疾病筛查 是否已做甲状腺功能低下和笨丙酮尿症两种疾病筛查 : 1 、是□ 2 、否□ 初筛日期： 结果： PKU 甲低： 复筛日期： 结果： PKU 甲低： 诊 断： 是否已做听力筛查 : 初筛日期 : 结果： OAE 声阻抗 : 复筛日期： 结果： OAE 40hz-aerp(R): 40hz-aerp(L): ABR(L): ABR(R) ： 诊断 : 新生儿访视记录 访视日期 : 访视次数 : 实足日龄： 喂 养： 食 欲 : 大便性状 : 吸吮力 : 方 式 : 睡眠情况 : 体 重(kg): 体 温: 黄 疸: 口 腔: 皮 肤: 胸 部 : 腹 部 : 脐 带: 会 阴: 指导事项 :