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关于肺结核病人的观察与护理 一、什么是肺结核 肺结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病， 可侵及许多脏器， 以肺部结核感染最为常见。 排菌者为其重要的传染源。 人体感染结核菌后不一定发病， 当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时， 才可能引起临床发病。 本病病理特点是结核结节和干酪样坏死， 易于形成空洞。 除少数可急起发病外， 临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。 二、肺结核的病因及发病机制 结核菌属于放线菌目， 分枝杆菌科的分枝杆菌属， 为有致病力的耐酸菌。 主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。 结核菌对药物的耐药性， 可由菌群中先天耐药菌发展而形成， 也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性， 即获得耐药菌。 耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。 结核菌入侵宿主体内，从感染、发病到转归均与多数细菌性疾病有显著不同， 宿主反应具有特殊意义。结核菌感染引起的宿主反应分为 4 期。 ①起始期：入侵呼吸道的结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬。 因菌量、毒力和巨噬细胞非特异性杀菌能力的不同， 被吞噬结核菌的命运各异。 若在出现有意义的细菌增殖和宿主细胞反应之前结核菌即被非特异性防御机制清除或杀灭， 则不留任何痕迹或感染证据。 如果细菌在肺泡巨噬细胞内存活和复制， 便扩散至邻近非活化的肺泡巨噬细胞和形成早期感染灶； ②T 细胞反应期： 由 T 细胞介导的细胞免疫 （CMI）和迟发性过敏反应 （DTH）在此期形成，从而对结核病发病、演变及转归产生决定性影响； ③共生期： 生活在流行区的多数感染者发展至 T 细胞反应期，仅少数发生原发性结核病。 大部分感染者结核菌可以持续存活， 细菌与宿主处于共生状态。 纤维包裹的坏死灶干酪样中央部位被认为是结核杆菌持续存在的主要场所。低氧、 低 pH 和抑制性脂肪酸的存在使细菌不能增殖。宿主的免疫机制亦是抑制细菌增殖的重要因素，倘若免疫损害便可引起受抑制结核菌的重新活动和增殖； ④细胞外增殖和传播期： 固体干酪灶中包含具有生长能力、 但不繁殖的结核 菌。干酪灶一旦液化便给细菌增殖提供了理想环境。即使免疫功能健全的宿主，从液化干酪灶释放的大量结核杆菌亦足以突破局部免疫防御机制，引起播散。三、临床表现 肺结核的临床表现多种多样， 主要根据人体的反应性及病灶的范围和性质决 定。 （一）、症状 1、全身症状全身性症状表现为午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。 2、呼吸系统症状一般有干咳或只有少量粘液痰。伴继发感染时，痰呈粘液性或脓性。约 1／ 3 病人有不同程度咯血。痰中带血可因炎性病灶的毛细血管扩张引起，中等量以上咯血可因小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂。 咯血后低热 可能是由于小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起感染之故； 若发热持续不退，多提示结核病灶播散。 有时硬结钙化的结核病灶因机械损伤血管， 或因为结核性支气管扩张而咯血。 大咯血时可发生失血性休克； 有时血块阻塞大气道， 引起窒息。此时病人烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急、紫绀，应立即进行抢救。 3、当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难，甚至紫绀。并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。 （二）、体征 早期病灶小或位于肺组织深部， 多无异常体征。 若病变范围较大， 患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时有呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因 肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段， 故锁骨上下、 肩胛间区叩诊略浊， 咳嗽后闻及湿啰音， 对诊断有参考意义。 当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊，而对侧可有代偿性肺气肿征。 （三）、临床分类 1、原发型肺结核：含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或是症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性。 2、血行播散型肺结核：含急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟 粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年， 特别是营养不良、 患传染病和长期应用免疫 抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，同时伴有原发型肺结核。 3、继发型肺结核：是肺结核中主要的一类，包括浸润型、纤维空洞及干酪性肺炎等。 4、结核性胸膜炎：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。应排除其他原因引起的胸膜炎。 5、其他肺外结核： 骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。 四、辅助检查方法 （一）影像学检查 最常用的摄影方法是正侧位胸片，可以发现早期肺结核，确定病变的部位、范