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门式模板支架验收记录表 编号： 工程名称 施工单位 验收部位（楼层、标高、轴线等） 验收时间 专项方案编审程序符合性 技术交底情况 安全交底情况 验收内容 验收结果 钢 管 扣件 进场后是否进行治疗验收 材质、规格是否与方案相符 使用前质量检测情况 外观质量检查情况 施工管理 是否编制专项施工方案，需论证的专项施工方案是否组织专家论证并按论证意见修改完善，施工方案是否按程序审核、审批 有专项安全技术交底 搭设单位及人员应具有相应资质 检查内容 允许偏差 方案 要求 检查情况 结论 垂直度 每步架 h/500、±3.0 整体 h/500、±50.0 水平度 一跨距内两榀门架高差 ±5.0 整体 ±100 扣件拧紧力矩 40-65N.m 立杆基础 扫地杆设置 验收内容 验收结果 拉结点设置 立杆搭接方式 纵、横向水平杆设置 剪刀撑 垂直纵、横向 水平（高度4m） 其 他 施工单位检查结论： 检查人员： 项目技术负责人： 项目经理： 日期： 监理（建设）单位验收结论： 专业监理工程师： 总监理工师： 日期： 说明：本表格主要依据《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ128-2010）编制。