简阳市妇幼保健院进修申请表.pdfVIP

医 药 卫 生 人 员 进 修 申 请 表 进修生姓名 进 修 科 目 选 送 单 位 进 修 期 限 申 请 日 期 简阳市妇幼保健院（简阳市妇女儿童医院） 填表须知 1、填写申请表，必须实事求是，认真仔细，一律用钢笔或油笔 填写，字迹要求工整，清晰易辨，字迹潦草不清者概不受理。 2、选送单位必须由主管部门签署意见及加盖公章，选送单位应 对申请表上所填写的全部内容进行审查核实并负责任。 3、进修科别必须填写明确，要求详细、具体。 4 、凡申请来我院进修者，必须随申请表附上学历证书、毕业证 书、医师资格证书、执业证书或护士执业证书等复印件，无 上述复印件的申请表不予授理。 5、本表空白表格可以复制，但需经本人签字及选送单位签字盖 章（原件）后才能视为有效申请。 姓 名 性别 年龄 职称 婚否 身份证号 联系电话 毕业学校 毕业时间 学 制 政治面貌 参加工作时间 现工作单位 邮政编码 现工作单位详细地址 简 历 起止年月 学校 学历 学 习 经 历 起止年月 单位 职称 工 作 经 历 资格证编号： 发证日期： 医师或护士 执业证编号： 注册时间： 资质 护士执业证书编号： 有效期： 年 月 日 申请进修起始时间： 进修期限： 本人业务 水 平 进修的主要要求：（时间、专业、科目、门诊、病房等） 医德表现及科学作风： 选送单位意见： （盖章） 负责人： 年 月 日 接受单位意见： （盖章） 负责人： 年 月 日 联系地址：简阳市妇幼保健院（简阳市妇女儿童医院）医务科 邮政编码：641400 联系电话：028 联系人：庄华铭