常宁市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗或家庭病床审批表.docVIP

常宁市城镇职工基本医疗保险 特殊病种门诊医疗或家庭病床审批表 姓名 性别 年龄 人员类别 ○在职 ○退休 患者单位 申请时间 年 月 日 特殊病种名称 电 话 诊断依据及 治疗方案 诊断医师签名： 年 月 日 医院医保办意见(二级以上医院） 盖章： 年 月 日 专家审核意见 专家签名： 年 月 日 人力资源和社会 保障局审批意见 负责人签名： 年 月 日 备注（新申报病人需提供以下材料）：1、医保手册、身份证复印件 2、住院 病史资料复印件：病历首页、诊断证明、出院记录 3、三级医院检查报告单