保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外就医核对表.docVIP

附件2 保定市城乡居民基本医疗保险统筹区域外就医住院核对表 业务流水号： 存档号： 姓名 性别 年龄 家庭住址 就诊医院名称 医院级别 入院日期 病区 床号 住院号 出院日期 身份证号 联系电话 医保编号 入院诊断 出院诊断 有效身份证复印件粘贴处 经核对，身份证件与住院患者一致。 经治医生（或科主任）签名： 年 月 日 经治医院医保办（医保科）盖章 （压左边证件复印件） 签字： 年 月 日 说明 1、此表应在住院期间填写。 2、本表是医疗费用审核结算的依据之一。 3、报销时，本表随报销相关资料一并送参保地城乡居民医保经办机构。 4、本表请仔细填写，涂改无效，医生未签名、未加盖公章均无效。