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行政起诉状范本
行政起诉状范本
原告：
被告：
法定代表人：
诉讼请求：
1、请求法院依法撤销被告（ _______）_____卫字第 _____号
行政处罚决定；
2、判令被告承担诉讼费用
事实与理由：
原告________，于______年____月____ 日，给患者 ______注
射青霉素时， 由于自己熟识 ______，并由_______自述多次注射青霉素
无过敏反应，在没有皮试的情况下为 ______注射青霉素，导致 _____，
____分钟后产生输液反应， ______分钟后抢救无效死亡。 _____月_____
2
日，_____市卫生医疗事故技术鉴定委员会做出鉴定结论， 认为原告行
为为医疗事故。原告对此无异议。 _____月_____ 日，被告______市卫
生局依据 《医疗事故处理办法》第 22 条规定，给予原告以下处理决定：
（1）给予死者家属经济补偿费 ________元；
（2 ）吊销行医资格。 原告对此决定不服， 认为被告适用法律
错误，应适用《医疗事故处理办法》 18 条之提起规定。特提起诉讼，
请人民法院依法予以支持。
此致
________ 人民法院
起诉人： _______________
_______年______月_____ 日
附： 1、本诉状副本 _____份；
2 、证据材料 _____份。
3
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