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XXX医院超声科医师授权审批表 科室 姓名 年龄 学历 现职称 现职称 取得时间 年 月 参加工作时间 工作、进修经历 （附进修培训相关证明） 申请授权项目 □ 腹部、妇产、浅表超声 □ 心血管超声 □ 胎儿三维彩超 □ 子宫输卵管四维超声造影 申请人签名： 年 月 日 医师签字留样 科室医疗技术管理小组考核意见 经考核，□ 同意 □ 不同意 授予该医师上述申请权限。 组长签名： 年 月 日 医务科 意见 审核人签名： 年 月 日 备注： 此表原件由医务科保管，复印件由科室存档。