居民基本健康知识与行为调查问卷.pdfVIP

问卷编码 □- □□- □□□□ Xxx 居民基本健康知识与行为调查问卷 尊敬的社区居民朋友： 您好！为更好地为大家提供健康服务，我们需要了解您对健康知识．信息． 服务的获取 能力和对健康生活方式． 健康技能的掌握程度，为此， 我们特邀请您参与调查， 请您提供自 己真实的意见和实际生活情况。 本调查不记名， 请您放心！ 您真实的意见对改善社区居民健 康会有很大的帮助。非常感谢您的合作和支持！ ________县（市．区） __________街道 /乡镇_____________居委会 /村 首先，我们想了解一下您的个人情况。 （请在选项上打“√”） A1 ．性别： ① 男 ② 女 A2 ．您今年 ______周岁 A3 ．您的民族 ：① 汉族 ② 畲族 ③ 回族 ④ 满族 ⑤ 壮族 ⑥ 其他 A4 ．您的文化程度：