膝骨性关节炎CRF表.docxVIP

首诊日期: 年 月 日 首诊日期: 年 月 日 首诊日期: 年 月 日 首诊日期: 年 月 日 膝骨性关节炎 病例报告表 (Case Report Form ) 姓 名 年 龄 体 重 分组随机编号：□□□口 性 别 身 高 职 业 家庭住址: 联系电话： 项目资助单位 研究单位 研究医师： PAGE # PAGE # 观察医师签名 日期 年 月 日 观察医师签名 日期 年 月 日 PAGE # PAGE # 观察医师签名 日期 年 月 日 观察医师签名 日期 年 月 日 病例报告表填写说明 符合入选标准并签署知情同意书者填写本表。 应用钢笔或签字笔填写病例报告表。 病例填写务必准确、及时、清晰、完整，不得随意涂改，错误之处纠正 时需用横线划出，并签署修改者姓名及修改时间。举例：44^ 12.4笑嘻嘻12/10/22 每页必须填写患者姓名、就诊日期。 化验单等实验室检验报告要贴在后面的附页上。如果不能留存原始报告 者，必须将结果准确抄录于后面的表格中。 所有选择项目后的□内按要求填写。 试验期间应如实填写不良反应事件记录表，记录不良事件发生时间、严 重程度、持续时间、米取的措施和转归。 课题负责人联系方式如下： 胡学习 联系方式：笑嘻嘻笑嘻嘻小 骨性关节炎临床试验程序 1.接诊 2 ?告知病人临床试验的性质、研究内容等事宜，签署知情同意书 询