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国家免疫规划疫苗预防接种查验证明 一、基本信息： 姓名：_______ 性 别：______ 出生日期：___________ 家长姓名：________ 联系方式：_____________ 居 委 会：_______________ 托幼机构（学校）名称：____________________________________ 二、接种情况： 疫苗名称 剂次 接种日期 疫苗名称 剂次 接种日期 乙肝疫苗（HepB） 1 含麻疹类疫苗（MCV）* 1 2 2 3 3 卡介苗（BCG） A群流脑疫苗（MenA） 1 脊灰疫苗（OPV） 1 2 2 A+C群流脑疫苗（MenAC） 1 3 2 4 乙脑疫苗（JEV） 1 百白破疫苗（DTP） 1 2 2 3 3 4 4 甲肝疫苗（HepA） 1 白破疫苗(DT) 2 三、查验结果 口已完成该年龄段国家免疫规划疫苗接种 口未完成接种，需补种疫苗及补种时间：____________________________________ 口未完成接种，超期不补疫苗: _______________________ _________ 预防接种单位(盖章) ____ ______年______月______日