最新医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表.docxVIP

人民医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表 （留置导尿管48小时以上者填写） —*:基本资料 科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰 留置导尿管日期： 年 月 日拔管日期：年 月曰 入院诊断： 插管类型：乳胶导尿管口 像胶导尿管口 膀胱造痿尿管□其它 集尿代类型：普通集尿代口 精密集尿代口 主管医生： 导尿管更换频率：1次/日次 1 次/周次 尿道口清洁：频次：次/日次 清洁方法： 留置尿管原因： 1、危重、休克需要监测尿量口 2、昏迷口 3、存在尿失禁口 4、 存在底尾部褥疮口 5、会阴部有损伤口 6、下腹、盆腔器官手术 □ 7、瘫痪□ 8、其它口 二、监测资料： 1、是否发生尿管堵塞，01否口 02是口处理方法： ①膀胱冲洗： ②否口是口 冲洗频次：1次/日次 膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种、剂量 天数： 三：医院感染资料 体征:医院感染：是口 否口 感染日期： 年 月 日 体征: 感染依据：1、泌尿系感染症状： 、尿培养3、尿常规 、尿培养 5、尿液颜色异常浑浊 口 脓性口 其它口 易感染因素：糖尿病口 昏迷口 躁动口 免疫抑制剂口 WB砒数口 1.5X109 / LD 手术口 肿瘤口 膀胱镜监测口 其它（请注明） 留置尿管前最近一次尿常规结果： 时间 结果 病源学检查是口 否口 送检日期 年 月 日 标本名称： 病原体 四：导尿管拔出指征评估： 是否每日评估留置尿管的必要性：是口 否口 导尿管拔出指征评估表 日期： 年 月 日 尿管留置天数 评估内容 评价 评估人： 签字： 可白主排尿尿管阻塞 可白主排尿 尿管 阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔出尿管 更换尿管 继续留置