检验三甲要求（一）.pdfVIP

十六、临床检验管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 4．16．1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目 满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告” 制度。 4．16．1．1．1 【Ｃ】 【查阅资料】（时限为1 个年度） 临床检验项目 1．按照《医疗机构临床实验室管理 1.医院制订的临床实验室管理办法。 满足临床需 办法》的要求，全院临床实验室集 2.医院能开展的所有临床检验项目一览表， 要。 中设置，统一管理，资源共享。 检验项目能覆盖临床所诊治的病种。 2．开展检验项目满足临床需要。 3.医院对外委托特殊检查项目的委托服务 3．检验项目具有前沿性、能够保证 协议（有明确的质量保证条款）。 疑难疾病的诊断。 5.查看已开展检验项目的操作程序与质量 4．检验项目应覆盖医院各临床科室 手册（2 项）。 所诊治的病种。 【现场核查】抽查临床实验室： 5．对本院临床诊疗临时需要，而不 1.集中设置，统一管理，资源共享； 能提供的特殊检验项目，可委托其 2.开展项目符合《医疗机构临床检验项目目 他三级甲等医院提供服务，或多院 录》（卫医发（2007）180 号），无淘汰项目， 联合开展服务，但应签署医院之间 无重复设置项目，特殊项目（PCR、HIV）有 的委托服务协议，有质量保证条款。 验收合格文件，非规定项目需经评价及审 批，每年有新增项目； 3.核查委托外检的特殊项目登记本 【访谈调查】了解被委托服务协议单位的相 关设备、设施、标准、质控等方面是否符合 项目的要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【现场核查】 1．每年都有为临床推出新项目。 1.核查评审前1 年新推出的临床检验项目 2．微生物检验项目对院内感染控制 实施情况（含实施时间、年度工作量、质控 及合理用药提供充分支持。 指标）。 2.抽查评审当年的微生物检测登记本，了解 医院感染、抗菌药物合理使用等检测结果统 计与分析报告，评价是否对医院感染管理部 门采取相应的措施起到了指导作用。 3.核查所能开展的检验项目（含已准入实验 室项目及合同外送项目）：生化（包括同工 1 酶、心肌损伤标志物）≥20 项；免疫≥15 项；微生物包括血、尿、粪培养