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附件13：
检验检测机构资质认定
申请书
检验检测机构名称（印章）：
主管部门名称（印章）：
申 请 日 期：
国家认证认可监督管理委员会编制
1
填 表 须 知
1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。
2、本《申请书》填写页数不够时可用 A4 纸附页，但须连同
正页编为第 页，共 页。
3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部
门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。
4 、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一
项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验
检测机构“诚信档案”。
5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适
用时）签名有效。
6、本《申请书》适用于首次、变更、复查和其他申请。
2
1、概况
1. 1 检验检测机构名称：
地址：
邮编： 传真： E-mail ：
负责人： 职务： 固定电话： 手机：
联络人： 职务： 固定电话： 手机：
1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 固定电话：
1. 3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 固定电话：
1.4 检验检测机构设施特点：
固定□ 临时□ 可移动□ 多场所□
1. 5 法人类别
1. 5. 1 独立法人检验检测机构
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1. 5.2 检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2 、申请类型及证书状况
2 . 1 资质认定
首次□ 变更□ 复查□ 其他□
2 .2 已获资质情况：
资质认定证书编号： 证书有效期至：
1
3 、申请资质认定的专业类别
4 、检验检测机构资源
4 . 1 检验检测机构总人数： 名。
高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，
占 ％；初级专业技术职称 名，占 ％；其他 名，占 % 。
4 .2 检验检测机构设备设施资产情况。
固定资产原值： 万元。
仪器设备总数： 台（套）。
产权状况：
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