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慢性肾功衰竭 尿毒症期护理查房 时间：2012年9 主持人： 月14日 地点：内分泌科 护士： 基本资料： 床号：19床 姓名：### 性别：男 年龄：74岁 住院号：### 一、 诊断： 1、 慢性肾功衰竭尿毒症期肾性贫血 肾性高血压 2、 慢性胃炎 3、 低蛋白血症 二、 病史汇报： 1、 病员于2012年9月2日8点16分入院。首测：T: 36.5 C P : 96次/分 R : 20 次/分BP : 140/70 mmg,神志清楚，贫血貌，结膜苍白，平车推入，查体配合。 入院20+天前，患者不明原因出现头晕，活动后明显，休息后稍有缓解，伴恶心、呕 吐数次，呕吐胃内容物，在院外自行用药（药名剂量不详），相关检查提示（11/8 ）血常规： 红细胞 2.49 X 10A12/L，血红蛋白 72 g/L，尿素 23.09mmol/L，肌酊 998umol/L,钾 4.2 mmol/L，钠147 mmol/L ,住我院治疗，经多次透析等治疗病情好转出院。 病员患病以来，精神、食欲差，大小便正常，肌力体重无明显变化。 2、 病员自述有“慢性胃炎”病史 3+年，否认糖尿病、心脏病史，否认输血史，不吸 烟，不喝酒。 3、 医嘱处理：一级护理，心电监护，吸氧，低盐低蛋白饮食，予奥美拉哩42.6mg ivgtt bid抑酸保护胃粘膜，肾康注射液 80ml ivgtt qd改善肾脏代谢，左旋氨氯地平片 2.5mg Bid 控制血压，叶酸 5mg Tid改善贫血。 4、 9月2日患者行血液透析治疗，用药后感恶心、呕吐稍有减轻。 5、 9月4日患者诉头晕明显好转，未诉恶心呕吐，诉乏力有所好转，食欲差，查 T: 36.4 C .P : 82 次/ 分.R : 20 次/分.BP : 130/80mmHg 神清，9:55 诉心累 于味塞米 20mg iv 后自解小便100ml,诉心累缓解。 肝功示白蛋白 24.0g/L，肾功示尿素氮 9.68mmol/L，肌酊653mmol/L ,电解质K3.0mmol/L , 钙2.16 mmol/L，血脂示总胆固醇 1.57mmol/L，甘油三脂 0.71mmol/L ,血常规示血红蛋白 56g/L ,红细胞1.85 X 10A9/L ,补充诊断：低蛋白血症。 6、 9月5日患者行血液透析治疗，右股静脉置管处敷料清洁干燥，未见折叠，脱管。 7、 9月6日贫血貌，结膜苍白，查T: 36.3 C .P : 86次/分.R: 19次/分.BP : 128/77mmHg 查血常规：血常规示 Hb56g/L, RBC1.85X 10A9/L，遵医嘱予输血 O型红细胞悬液 2u纠正贫 血。输血过程中，病员未诉畏寒、发热、腰痛、皮疹、心悸、胸闷等不适，输血顺利，无不 良反应。 8、 9月7日患者行血液透析治疗。 9、 9月8日患者在手术室行左前臂动静脉内痿术建立长期血液透析血管通路。手术顺 利、安返病房。未见出血及血肿等。 9月8日复查尿素9.68 mmol/L肌酊653umol/L内生肌 酊清除率 5 ml/min 钾 3mmol/L，钙 1.84mmol/L 10、 9月10日密切观察内痿有无震颤。 11、 9月12日病员内痿未见震颤。考虑内痿失败，于心理护理。 T: 36.2 C .P : 86次/ 分.R : 20 次/ 分.BP: 129/82mmHg 三、 护理诊断： 1、 营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊 乱，贫血等因素有关 2、 体液过多 于肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水过多等因素有关 3、 活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关 4、 有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关 5、 有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵 抗力下降有关 6、 有受伤的危险：与肾性血压高有关 7、 焦虑：与预后差有关 四、 护理目标： 1、 病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善 2、 能遵守饮食计划 3、 自诉活动耐力增强 4、 住院期间不发生感染 5、 能按照诊疗计划配合治疗和护理，对治疗有信心 6、 术后未发生相关并发症，协助病员促进内痿成熟 五、 护理措施： 1、一般护理 日常护理 病室宜安静、舒适、整洁、安全，室内空气清新，必要时净化空气， 尽量做到1人1间，避免交叉感染，周边噪音应低于 35?40分贝，温度保持在18?22 C, 相对湿度为50吩60%湿度过高，蒸发作用弱，抑制出汗，病人会感到潮湿、气闷，尿排 出量增加，加重肾脏负担，湿度过低可造成空气干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、烦渴等不适 感觉。病人应卧床休息，减少活动量，以降低代谢率，从而改善水钠潴留，利于病情恢复。 严防上呼