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PAGE PAGE # 第四章 病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括 患者的病情变化情况及证候演变情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、 会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近 亲属告知的重要事项等。 第一节 首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院 8 小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括： 病例特点、拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 ) 、诊疗计划等。 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和 整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论 ( 诊断依据及鉴别诊断 ) ： 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊 断不明的写出鉴别诊断并进行分析。 鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别 诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进 行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西 医鉴别诊断。 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有 分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年- 月- 日，时：分 首次病程记录 病例特点： 初步诊断： 中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 中医辨病辨证依据： 西医诊断依据： 鉴别诊断： 1. 中医鉴别诊断： 2. 西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20 ，15：00 首次病程记录 病例特点： 1. 老年男性，慢性乙肝病史 15 年、肝硬化 5 年。 2. 发病急， 1 小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约 1000ml，伴 冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 体检： T36.4 ℃，P130次/分， R25次/ 分，BP100/60mmH，g精神差，面色苍白、呼吸急 促，两肺呼吸音粗，心率 130 次/ 分。 患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑， 脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断： 1. 急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1. 中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约 1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病 变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾， 脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由 气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛 纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2. 西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现 大吐血。 （2）心率 130次/ 分， BP100/60mmH，g面色苍白、四肢不温、身体发凉、冷汗。 （3）辅助检查： 2010-06-10 HBsAg（+）,HBV-DNA ：1.9×103CP/ml（正常值 1000 CP/ml ）。 鉴别诊断： 中医鉴别诊断： （1）咳血：常表现为痰中带血或痰血相兼或纯血鲜红，间夹泡沫，可伴有咽痒、咳嗽、 胸痛等症状。 （2）热迫血行之吐血：热迫血行者可见口气热臭，面色发红或身热不退，多见于体质较 实者。本证病之即久，气机不畅，血瘀阻络而致血溢脉外，而多见瘀血之象。 西医鉴别诊断： （1）消化性溃疡之吐血者常有慢性消化性溃疡病史，出血前常伴有上腹部不适、恶心、 呕吐等症状，吐血方式可以为喷射状，吐出的血中常伴有食物残渣和胃液，吐血后常可连续 数日出现柏油样便。 （ 2）肺结核与支气管肺癌之咯血也是血从口腔排出，但出血量一般较少，常伴有喉痒、 咳嗽、痰涎。多没有柏油样便。 诊疗计划： 1．Ⅰ级护理。 2．禁食 3．吸氧、心电血压监护 4．输液、扩容、抗休克、止血。 5．予中药止血方加云南白药 3g 溶入盐水 200 毫升，保留灌肠。每天 1 次。参脉注射液 50ml 溶入糖水 500毫升静脉，以益气生阴固脱。 6．完善相关辅助检查、包括凝血四项等。 7．动态观察血压变化。 张×× 第二节 日常病程记录书写要求及格式 、日常病程记录书写要求 1．日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 2．由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名