外科学教学课件：上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则.ppt

上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则Differential diagnosis and treatment of upper digestive tract bleeding 教学要求 了解上消化道大出血部位的出血特点。 熟悉上消化道大出血的常见病因。 掌握上消化道大出血的辅助检查、诊断方法及外科处理原则。 概述(Introduction) 上消化道：食道、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。 上消化道大出血：一次失血量达800ml以上（占总循环血量的20%），伴休克。 临床表现：大量呕血或便血; 头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥；失血性休克（出血量800ml)。 上消化道大出血的常见病因main causes of upper digestive tract bleeding （1） 胃、十二指肠溃疡(peptic ulcer)：占40%-50% 部位：十二指肠球部后壁、胃小弯 类型：药物损伤 吻合口溃疡 上消化道大出血的常见病因main causes of upper digestive tract bleeding (2)门静脉高压症(potal hypertension)：占20%-25% 上消化道大出血的常见病因main causes of upper digestive tract bleeding (3) 应激性溃疡(stress ulcer)或急性糜烂性胃炎（acute erosive gastritis)：占20% 诱因：休克、创伤 严重感染 严重烧伤（Curling溃疡） 脑外伤（Cushing溃疡） 上消化道大出血的常见病因main causes of upper digestive tract bleeding （4）胃癌(gastric carcinoma) 多见于进展期或晚期胃癌 上消化道大出血的常见病因main causes of upper digestive tract bleeding (5) 胆道出血（肝内局限性慢性感染、肝或胆道肿瘤和肝外伤所致）(bleeding of bile duct) 食道癌 十二指肠乳头部肿瘤 胃息肉 腹腔肿瘤侵犯肠壁 临床分析 病史询问、体检、化验 确定出血部位和病因 及时、有效的治疗措施 上消化道大出血的部位与特征sites and characters of upper digestive tract bleeding 食管和胃底：出血急，凶猛，500~1000ml，以呕血为主要特征，常出现休克。 胃和十二指肠球部（溃疡、糜烂性胃炎、胃癌）：一次出血量500ml，并发休克少，呕血或排柏油样便。 胆道出血：出血量不多，一次出血约 200~300ml，很少引起休克，排黑便为主，胆绞痛，周期性反复出现，间隔期1~2周。 诊 断Diagnosis 详细询问病史： 典型上腹痛、抗酸药可缓解——消化性溃疡 胃部分切除术病人——吻合口溃疡 肝炎或血吸虫病史——门脉高压症 严重感染或外伤后——应激性溃疡 体检：鼻咽部 1. 蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、巩膜黄染—食道静脉曲张破裂出血。 2. 胆绞痛、右上腹压痛、扪及肿大的胆囊、黄疸—肝内胆道出血。 诊断 Diagnosis 实验室检查：血象、肝功能、凝血功能、血氨 肝功能、血氨正常—提示胃和十二指肠球部溃疡出血。 肝功能、血氨异常—提示门静脉高压症引起的食道胃底静脉曲张破裂出血。 辅助检查 纤维胃镜检查：检查前用冰水洗胃，在急性出血期间进行，诊断阳性率高。 诊断 三腔二囊管检查 诊 断 3. 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：适用于正在出血且出血量0.5ml/min的病例 4. 核素检查（99mTc标记红细胞）：适用于正在出血的病例，阳性率90% 5. X线钡餐检查：没有内镜检查条件时，在出血停止后36~48小时进行。 6. 超声、CT检查 鉴别诊断 Differential diagnosis 食道裂孔疝 胃息肉 胃壁动脉瘤 贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome) 血管畸形 上消化道大出血的外科处理原则 treatment of upper digestive tract bleeding 初步处理： 建立一条足够大的静脉通道，快速输液。 血常规、生化肝功检查及配血。 监测血压、脉搏、血氧饱和度和中心静脉压。 收缩压70~90mmHg, 脉搏130次/分时，大量输