神经内科学：中国缺血性脑血管病诊疗指南.ppt

中国缺血性脑血管病诊疗指南2010(急性期） 急性期诊断与治疗一、评估和诊断：◆ 急性缺血性脑卒中的诊断可根据：1、急生起病； 2、局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3、  症状和体征持续24小时以上（溶栓可参照适应症选择患者）；4、排除非血管性脑部病变；5、脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶◆ 病因分型——TOAST病因分型（国际上使用广泛）：5型大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性栓塞型、其他明确病因型、不明原因型 ◆ 诊断流程第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中第三步，卒中严重程度？根据CSS、NIHSS或SSS量表评分判断第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌证第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管理病变等检查资料确定病因 推荐意见（1）◆ 应对卒中患者进行全面评估，包括病史、一般体检和神经系统查体及辅助检查，都应做头部平扫CT检查（I级推荐，B级证据）◆在进行溶栓或再灌注等治疗前，更应进行平扫CT检查排除出血，有条件且时间允许时可考虑磁共振DWI检查（I级推荐，A极证据）◆尽可能对患者进行血管病变检查（II级推荐，B级证据）；但对于症状出现6小时者，不过分强调此类检查（ II级推荐，C级证据） 推荐意见（2）◆ 应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）◆ 应对所有卒中患者进行心电图检查（I级推荐，B级证据）◆ 建议用量表评估神经功能缺损程度（II级推荐，C级证据）◆ 建议根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐，C级证据） 急性期治疗◆ 一般处理（如吸氧、心脏、体温、血压、血糖等处理）◆ 特异性治疗（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、其他等）◆ 中医中药（中成药、针灸）◆ 急性期并发症的处理 三、特异性治疗（一）改善脑血循环 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容和扩张血管（二）神经保护（三）其他疗法（四）中医中药 静脉溶栓-推荐意见◆ （1）急性缺血性脑卒中发病后3小时内（I级推荐，A级证据）和3-4.5小时（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。 rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴，维持1小时，其中10%在1分钟内静脉推注，用药期间及用药24小时内应严密监护患者（I级推荐，A级证据） 静脉溶栓-推荐意见◆ （2）发病6小时内的急性缺血脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应证严格选择病人。使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间严密监护患者（II级推荐，B级证据） （3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证据）（溶栓适应症和禁忌症见指南原文） 动脉溶栓-推荐意见（4）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（II级推荐，B级证据）（5）发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐，C级证据）（6）溶栓患者的抗血小板或抗凝治疗应推迟到到溶栓24小时后开始（I级推荐，B级证据） 抗血小板-推荐意见◆（1）不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~325mg/日（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50~150mg/日）◆（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（I级推荐，B级证据）◆（3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据） 抗凝-推荐意见◆（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）◆（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）◆（3）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗特殊的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂（I级推荐，B级证据） 其他疗法 研究现状： ◆（1）丁基苯肽、人工激肽原酶是近几年国内开发的I类新药，一些随机、双盲、安慰剂对照实验显示其有效和安全。 ◆（2）高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照实验对照证实。 谢 谢 ！ 中