医院感染暴发附表.docx

附录A （资料性附录） （疑似）医院感染病例个案调查 A.1 一 -般情况 A.1.1 患者姓名： 家长姓名（若是儿童，请填写） A.1.2 患者ID: A.1.3 性别： 口男 □女 A.1.4 年龄： 岁 （月） A.2发现/报告情况 A.2.1发病序号： A.2.2发生感染时所在科室: A.2.3曾住过科室： A.2.4 发病日期： 年 月 日 A.2.5 发现时间： 年 月 日 A.2.6 感染诊断及部位: A.3发病与就诊经过 A.3.1 入院日期： 年 月 日 A.3.2 可能的感染原因: A.3.3 原发疾病： A.4临床表现 A.4.1 临床症状： A.4.2 临床体征： A.4.3微生物送检结果及日期： A.5高危因素及暴露情况 A.5.1 病室环境： 口1类 □□类 □川类 主管医生A.5.2医护情况：主管护士 日常护理护士 主管医生 每次接触患者前后洗手或使用快速手消毒剂 □是□否 医务人员出勤情况 □是□否使用前后□消毒 □灭菌物表： 工作人员手： □是□否 使用前后□消毒 □灭菌 物表： 工作人员手： 批号： 批号： 例， A.5.4患者接触的相关医疗器械： A.5.5近期环境抽查结果：空气： A.5.6有无可疑的使用中消毒液： A.5.7有无可疑的静脉注射液体： A.5.8本组共有患者 例，本患者为第 患者感染源可能来自: □患者自身 □其他患者 □医务