中医院住院病历点评ppt参考课件.ppt

住院病历常见问题 （初步诊断） 入院诊断： 中医诊断：胸痹 寒凝血瘀 西医诊断 ：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压病（2级，高危） * 首次病程记录（格式） 时间（记录到分钟 如：2012-12-12,15:00） 病例特点 初步诊断 诊断依据： 中医辨病辩证依据： 西医诊断依据： 鉴别诊断 中医鉴别诊断 西医鉴别诊断 诊疗计划： * 首次病程记录 病例特点（较简单） 1、主要发病特点、诊疗经过 2、体征 3、入院前检查 4、中医望闻切诊 * 辨病辨证依据建议格式： 患者因×××入院，属中医“××病”范畴。 舌脉为××，×××征，（辨证内容），综上所述或结合四诊或综观此病，其为×××病之×××证。或×××证之×××病。 其病位在×××，病性属×××，预后。 （ 1、2为必须具备） 首程 (中医辨病辨证依据） * 首程：中医辨病辨证依据： 患者以“胸痛”入院。当属中医“胸痹” 范畴；患者年过半百，脏器已衰，脾气衰弱，脾失健运，聚生痰浊，痰浊闭阻心脉，而见胸痹。舌体胖大且边有齿痕，苔白腻，脉滑为痰浊闭阻之象。综观舌、脉、症本病当属胸痹 痰浊闭阻之范畴。 病性属虚实夹杂证，以实为主，病位在心、脾，患者多次发病，当预后差。 * 患者主因“半身不遂，口眼歪斜”入院，当属中医“中风中经络”范畴。（中风之病，以肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。）患者老年女性，素体肝肾阴虚，阴虚火旺，风阳内动，上扰于脑，夹于舌故见言语不利，风痰闭阻经络故见肢体活动不利，阴虚风动故见肢体颤动。舌质红，苔薄黄，脉弦。均为肝肾阴虚，风阳上扰之象。 综观舌、脉、症，本病当属中风 中经络 肝肾阴虚 风阳上扰辩证范畴，病性为虚实夹杂，病位在脑。患者虽发病急，但病邪较深，且年老体弱，故预后不佳。 首程：中医辨病辨证依据： * 1、中医××科护理，×级护理、饮食； 2、完善检查（列出具体项目）； 3、中医治则治法、方药、煎服法； 4、辩证使用中成药 5、西医治疗方案 6、中医辨证调护 7、告知 首程：诊疗计划（建议格式） * 首程（诊疗计划）：例 1．内科护理常规，一级护理。 2．低盐低脂饮食。 3．吸氧。 4．完善各项入院检查，尽早做头部CT检查，进一步明确诊断。 5．静脉滴注活血化瘀中药制剂：复方丹参注射液20 mL加入5％葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，1次／天。 6．治以化痰、通络、清热、熄风，方予温胆汤合通窍活血汤加减。 法夏l0g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g … … 水煎服，日一剂，早晚温服（2012-12-03—2012-12-05） 7．保暖，避风寒，调情志，忌生冷辛辣。 8. 已将以上诊断及治疗方案告知患者。 医师：×× * * * * * * * * * * * * 中医医院住院病历、中药处方点评 * 住院病历、处方质量在医院等级评审检查中的意义 根据二级中医医院评审标准相关部分： 临床科室建设 重点专科建设 中药药事管理 硬件有缺憾，软件少失分 * 如何评价中医院住院病历水平 1、病历的基本格式 2、病历的内涵水平 * 医院等级评审病历检查中究竟应该怎样不失分、少失分？ ◎长期任务是临床工作全面提高 （病历的内涵） ◎短期应该重点关注什么？ （基本格式 ） 考试学--------基本分数 中医特色专科优势明显 中医特色治疗突出----但如何体现？ * 住院病历常见基本问题 字迹、签名应清晰可辨； 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历应由有相应资格的医务人员书写（执业证书）。 病历书写应使用中文、医学术语和中医术语。数字一律使用阿拉伯数字书写。 各项、各次记录应有时间，记录年、月、日、时、分钟。如： 2011-07-07，16：30 * 病历相关文书书写时限---