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管道工程现场签证表 工程名称： 编号： 施工单位： 监理单位： 序号 第_____#人手孔至第_____#人手孔 段长（米） 监理签认 1 破路面 柏油：长_____×宽_____×厚_____，混凝土：长_____×宽_____×厚_____ 砂石：长_____×宽_____×厚_____， _____：长_____×宽_____×厚___ _ 挖沟 长___×宽___×厚___；长___×宽___×厚___；长___×宽___×厚___ 地基和基础 沟底 合格 □ 不合格□ 高程及坡度 合格 □ 不合格□ 土壤情况 合格 □ 不合格□ 位置及规格 合格 □ 不合格□ 混凝土 合格 □ 不合格□ 特殊设计及进人孔段加筋 合格 □ 不合格□ 障碍物处理 合格 □ 不合格□ 2 管道沟 沟深 合格 □ 不合格□ 沟内处理 合格 □ 不合格□ 回填砂 合格 □ 不合格□ 回填土 合格 □ 不合格□ 包封 合格 □ 不合格□ 3 塑料管敷设 规格与段长 合格 □ 不合格□ 塑料管布放 合格 □ 不合格□ 接续与封堵 合格 □ 不合格□ 接头胶水 合格 □ 不合格□ 安全防护 合格 □ 不合